产科顺产表格化病历材料模板.docx

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1、产科表格化病历模板、产科入院记录病案号姓名：入院日期：年 月 日 午 时 分病历：全身检查：年龄： 岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差孕次：末次月经：身高：cm 体重：Kg产次：预产期：查体合作： 是否月经周期：天/天表情： 安静忧虑烦躁 痛苦皮肤：淋巴结：入院主诉：头部：巩膜：颈部： 气管 甲状腺 颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿：无 I。 n。 111 IV。产科检查宫高：cm腹围：cm胎心：次/分胎位：胎儿估重：g接收产前宣传教育：有无先露：固定半定浮既往孕产史：人流（药流

2、）次引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量：IS IC EC TO现有子女；男人，女人肛查：末次生产日期：年 月日宫缩：特殊妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破羊水：清亮 I。 11111 未见入院诊断：既往史：诊疗计划：签名：二、 住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号:日期时间血压(mmHg)水 肿尿蛋 白宫底(cm)胎位胎心（次/分）先露高低备注签名三、缩宫素引产记录姓爸 住院号：年龄：床号:诊断：年月日日期时I0J缩宫素血压(mmHg)脉搏（次/分）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫口(cm)先 露 高 低附注处理签名浓度剂量（滴度/分或 ml/h）强 度持续 时 间间 歇 时 间缩

3、宫素引产记录（续页）姓爸 住院号：年龄：床号:诊断：年月日日期时I0J缩宫素血压(mmHg)脉搏（次/分）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫口(cm)先 露 高 低附注处理签名浓度剂量（滴度/分或 ml/h）强 度持续 时 间间 歇 时 间四、待产记录姓名：住院号：床号:年龄：岁妊娠次数：经产次数：血型:ABO:RH:感染性标志物：HBV:HIV:TP:HEV:HCV:核实孕周： 并发症：临产后评估记录日期时间血压mmHg体温0脉搏（次/分）胎心（次/分）胎儿大小（g）宫缩胎位胎膜肛查阴查宫颈 容受 度（%）宫口cm先 露 高 低检查者强度持续时间间歇时间已破未破临产时间：胎膜破裂时间：入院处理：产

4、程经过口期时间血压mmHg体温c脉搏（次份）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫颈 容受 度（%）宫口 cm胎膜羊 水 颜 色先露小便处理检查者强度持 续 时 间间 歇 时 间已破未破自解未解待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床产程经过日期时间血压mmHg体温C脉搏（次份）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫颈 容受 度（%）宫口cm胎膜羊 水 颜 色先露小便处理检查者强度持 续 时 间间歇 时 间已破未破自解未解五、分娩记录姓名：住院号：年龄：岁 床号:产程开始： 年 月日 时 分胎膜破裂：自然人工月 日 时分羊水：色清黄染I。 11 111量：ml胎宫口开全：年 月日 时 分儿自 娩出然胎吸产钳 臀助产

5、臀牵引胎儿娩出：年 月 日 时 分胎盘娩出： 年 月日 时 分胎盘 胎膜抬盘：自然人工剥离完整不完整植入残留产程 ,三总程抬膜：完整不完整胎盘重量g体积cm3脐带附着：（中央侧方边缘羊膜）长度刖缠绕：无有（颈体肢）周真结：无有假结：无有脱垂：无有会阴裂伤：无I。 n。 nr iv 切开：侧切 正中 缝合：内针 外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位点缝合：连续 间断 针产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml产后2小时 ml产后2小时总量 ml血压： 胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后 2 小时 mmHg性别：男 女 体重：g 身长： cm 畸形：死胎

6、 死产新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总 分评分者一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是否皮肤接触：是否头部塑形：无有产瘤：无 有：大小cm部位新生儿复苏措施：擦干保暖 清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：产时用药：产后用药：特殊情况记录:ME六、产后记录姓名： 住院号： 年龄：岁 床号：床备注:日期产后 日数乳腺宫底 高子 宫 压 痛恶露会阴小便签名乳量泌乳乳头颜 色量味正 常红肿畅不 畅畅不 畅凸凹度乳量：+充足 +足士不足七

7、、阴道分娩出院记录住院号姓名年龄岁入院日期住院天数天出院日期入院 情况孕 周血压(mmHg)宫缩宫高胎位胎心次/分先 露宫口(cm)胎膜骨 盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院诊断住院经过引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：出血量ml方 胎位新生儿 情况体重(Kg)Apgar 评分性别男女胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留 胎膜：完整不完整清宫：是否会阴撕裂无有1 11 m W。 切开：侧切正中缝合否针住院 特殊 情况产妇情况：婴儿情况：出院 情况产后 天数体温(C。)血压(mmHM宫底恶露伤口愈合乳房乳量Hb新生儿 结局出院 诊断出院医嘱产后随诊日期：母乳喂养宣教：计划生育宣教：处方：特殊告知：病历记录者:病历审核者: