小学生项目申报书.docx

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1、工程编号:注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在工程申报材料档案袋正面。泸州市青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛工程申报书工程名称：申报者：所在学校全称：辅导教师：辅导机构全称：提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！工程研究领域：请在确认的学科上划“口物质科学MS口生命科学LS地球与空间科学ES口技术与设计TD口行为与社会科学SO工程申报类别：请在确认的类别上划“口个人工程口集体工程泸州 市青少年科技创 新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人工程只填第一申报者情况，集体工程须填写每位申报者情况第申 报 者姓名性别民族出生年月

2、申报者2寸免冠彩色近照（必贴）小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校学校地址邮编家庭住址家庭父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署 名 申 报 者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照（必贴）小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校学校地址邮编家庭住址家庭父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署 名 申 报 者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照（必贴）小学学制五年制口六年制年级学校全名学校学校地址邮编家庭住址家庭父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）辅 导 教 师姓名1生另IJ出生年月工作单位职务（或职称）专业领

3、域联系B、工程情况工程研究时间开始时间年一月一日完成时间年月日专利申请号 及批准号申请号 申请人姓名 申请日期年月日批准号 批准日期年月日论文登载报刊 和发表日期论文登载报刊名称 发表日期年月H项目简介说明：工程简介中须包含如下内容：1、工程摘要；2、该工程的选题是怎样确定的；3、设计（或研 究）该工程的目的和根本思路；4、该工程的研究过程；5、该工程应用了哪些科学方法、科学原理； 6、该工程的主要奉献（创新局部）；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该工程的设想；9、 集体工程中申报者各自的工作分工。（限800字以内）C、申报者确认事宜我们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我

4、们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料包括公开出版等，不要求退申 报 者 确 认 事 宜还）。同时本人亦享有公开发表该工程资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名:监护人签名:说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D.资格确认资 格 确 认1 .上述申报者均为在校小学生六年制或五年制）。2 .本工程是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立含在辅导教师指导下）完成 的科技创新成果。辅导教师或班主任）签名:学校学籍管理部门盖章学校校长负责人）签名:E、工程申报材料项 目 申 报 材

5、 料1 .工程申报书份2 .工程研究报告页，工程查新报告页3 .附件材料说明：附件材料均可为复印件，没有的工程可以填“无。）：1）工程研究原始资料图纸、图表、调查问卷等）页；（2）工程研究活动照片页；13）工程研究活动日志页；4）数据光盘或软盘张，存储工程数据量MB；15）其它（请注明）页。F、县级组织机构审查以及推荐意见县级组纨机构审查以及推荐意见该工程申报者均为在校小学生，其工程是在两年内完成的科技创新成果。该工程于 年 月 县（区）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该工程作者所在学校及其上级主管部门对该工程做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加泸州市青少年科技创新大赛。县级组织机构负责人签名（手写）:县级组织机构盖章