新冠感染合并心血管疾病临床表现、识别鉴别、治疗、预后及感染相关心肌炎处理.docx
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1、新冠感染合并心血管疾病临床表现、识别 鉴别、治疗、预后及感染相关心肌炎处理新冠感染合并心血管疾病多见吗?主要合并哪些心血管疾病? 大多以什么为主诉来医院?这种合并心血管疾病的新冠病毒感染的患者非常多见。新冠感染 以后,特别是奥密克戎毒株,如果没有合并基础心血管疾病,包括脑 血管疾病,一般来说普通型或轻型的患者多见,不需要来医院治疗。如合并基础的或者是没有控制好的严重基础心脏疾病,转为重症 的概率就会明显增加,单纯新冠病毒感染比较少见,绝大部分都是合 并有基础心脏病的患者,包括冠心病、严重的高血压、各种原因导致 的心力衰竭,如既往患有肥厚型心肌病、扩张型心肌病,风湿性心脏 病等导致心力衰竭的患者
2、比较多见,而且感染会加重这些患者的基础 心脏病的严重程度,尤其是心衰。诱发心衰的最重要因素就是感染。 心血管医生比较担心每年秋冬季有心血管基础疾病的患者,因为天气 转凉以后,呼吸道感染、流感多见,容易诱发基础的心脏病加重,导 致心衰。平时这种零星散发的感染都会加重心脏病,更何况是新冠病 毒的大流行期间。这些患者主要是以喘息、心慌、胸闷、乏力甚至端坐呼吸为主诉 来就医,主要还是两种情况的叠加:一种是基础心脏病的症状;另外 一种就是病毒性肺炎导致的呼吸衰竭症状,如咳嗽、咳痰、乏力,甚 至晕厥、神志淡漠、神志障碍等有心血管基础病的患者感染新冠和新冠感染后继发的心血管疾 病,两者临床表现、治疗及预后有
3、哪些不同?两者存在很大区别。有心血管基础疾病的患者感染新冠以后,往 往会出现原有疾病加重,如冠心病患者在感染新冠以后,甚至可能会 诱发急性心肌梗死,我科已收治多例类似的患者,或是原有稳定控制 的心衰患者,感染新冠以后,心衰可能急剧加重,导致严重的呼吸困 难、气促、水肿等。其实新冠感染后继发的心脏疾病不是特别多见, 最常见且最担心的就是心肌炎。心肌炎的临床表现方面,与基础疾病 的表现大相径庭,心肌炎多表现为心慌、胸闷、乏力。治疗方面,抗病毒、抗感染、化痰、平喘、抗凝等都是共同的, 但是针对基础心脏病的治疗以及针对并发的心肌炎治疗,临床指南的 推荐及治疗方案则大不相同。预后方面,新冠感染后继发的心
4、血管疾病,以心肌炎为例,比有 心血管基础病的患者再感染新冠预后相对好很多。新冠感染后心肌炎有什么临床表现及异常的检查指标?感染高峰期很门诊中很多以“心,慌、胸闷”为主诉的患者来就诊, 其实绝大部分都不是心肌炎,心肌炎的症状并不是很有特异性。平时 劳累或情绪紧张、焦虑,也会出现心慌、胸闷、憋气、气短的症状。 但是心肌炎的诊断非常严格,至少要满足一个指标,即心肌肌钙蛋白 必须超过正常值的范围,才考虑心肌炎的诊断。心肌炎越严重,肌钙蛋白升高程度越高,同时还可能合并有心力 衰竭或各种心律失常的表现。严重的情况下,这种病毒心肌炎可能会 进展为重症心肌炎或者是暴发性心肌炎。患者可能会出现血流动力学 不稳定
5、的表现,如血压降低、心律严重紊乱,甚至猝死。目前新冠感染导致的心肌炎或者是重症心肌炎相对比较少见。感 染以后的一些非特异性的急性期并发症如心慌、胸闷等,可能会持续 3%周。这段时间建议大家静卧休息,平复心情,调节作息习惯,加 强营养支持等,可以自行好转。如果症状进行性加重或持续不能缓解, 可以到医院来做相关检查,包括肌钙蛋白、心电图,或者心脏彩超来 明确是否存在心肌炎。新冠感染相关心肌炎与心肌梗死如何鉴别?两者在机制上有什 么区别?新冠感染后继发的心肌炎,肌钙蛋白会有显著增高的趋势,同时 部分患者会出现胸痛,在临床表现方面与心肌梗死有一定相似程度, 应加强鉴别。首先,心肌梗死患者往往在感染之前
6、,存在如长期未控制的高血 压、糖尿病、高脂血症等危险因素,或是有心肌梗死、冠心病家族史, 合并新冠感染的诱发因素,促进了心肌梗死的发生,而单纯的心肌炎 它并不存在这些特征,患者可能是完全健康的,感染以后才出现胸痛、 肌钙蛋白升高。临床表现方面,两者也明显不同,心肌梗死的患者最典型的表现 是胸闷、胸痛,或是压榨性、紧缩感、濒死感非常严重的胸痛,持续 不能缓解,而且有可能出现焦虑。心肌炎的胸痛发作不常见,往往是 以心慌和胸闷为主,除非合并心包炎,才会出现胸痛的情况。临床指标方面,大部分的心肌梗死患者的肌钙蛋白升高可能更为 显著。病毒性心肌炎肌钙蛋白升高程度不如心肌梗死,除非急性重症 的心肌炎或暴发
7、性心肌炎,才可能出现肌钙蛋白成千上万倍的升高, 甚至爆表式升高。机制方面,心肌梗死是由于冠状动脉血管的粥样斑块破裂,导致 急性冠脉血管狭窄或者闭塞,从而引起远端血管的不可逆性的心肌坏 死。而心肌炎则是以病毒的直接侵扰或是病毒诱发的自身免疫炎症反 应,导致心肌细胞的水肿破坏,出现炎症反应。两者之间的机制大不 一样,也正是因为其机制的不同,两者的治疗也是南辕北辙。如果将这两种疾病混淆,就意味着治疗方案完全错误,所以从根 源上进行鉴别诊断很重要,但也不能肯定地说心肌梗死患者就不会合 并心肌炎,很多心肌梗死的患者也可能同时合并心肌炎,这完全可能 存在的,但是二者之间的区别却是远远大于两者之间的相似性。
8、因此, 对心血管内科医生而言,这两种疾病的鉴别非常重要。新冠感染相关心肌炎如何早期识别?有无首选筛查手段?新冠病毒引起的这种心肌炎,从早期来看,往往没有非常有标志 性的症状,主要以心慌、胸闷、乏力为主要临床表现,早期诊断非常 困难的,如果患者有足够的高的警惕性,可以到医院来进行相关的检 验和化验。最常见诊断方法有三个:第一,肌钙蛋白检测;第二,心电图; 第三,心脏彩超。如肌钙蛋白明显升高,心电图上有特异性ST-T改变,患者就应 选择做心脏磁共振检查,心脏磁共振检查是目前我国无创性诊断心肌 炎最为敏感和有效的一种方式。如果磁共振显示心肌有局部水肿,甚 至已经出现纤维化,基本可以确立心肌炎的诊断。
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