家庭经济困难学生认定及资助申请表.docx

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1、家庭经济困难学生认定及资助申请表（ 年期）学校：专业：年级：班级:学生 基本 情况姓名性别出生年月籍贯身份证 号码家庭 人口手机号码详细通 讯地址邮政编码户口性质口城镇 口农村家长手机号码学生缴费学费 标准元/年住宿费 标准元/年代管费 标准元/年申请资助 类别免保教费 口义教一补 口免学费 口助学金 口其它家庭 成员 情况姓名年龄与学生关系工作或学习单位职业年收入 （元）健康状况殊体型 特群类口 1.脱贫家庭学生口2.监测户口3.边缘易致贫家庭学生 4.特困供养学生口5.最低生活保障家庭学生 6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口7.事实无人抚养儿童 8.重点优抚对象子女口9.城市低收入家庭

2、子女口10.城镇困难职工子女响庭济况他关息 影家经状其有信口1.家庭人均年收入：元。口2.家庭遭受自然灾害情况： o口3.家庭遭受突发意外事件：o口4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：o口5.家庭成员失业情况：o口6.家庭欠债情况：o口7.其它情况：o（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）个人 承诺承诺内容：（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实， 如有虚假，愿承担相应责任学生本人（或监护人） 签字年 月曰班级 评议 推荐贫困等级：A.家庭经济特别困难口B.家庭经济困难口C.家庭经济一般困难口D.家庭经济不困难口资助建议：免保教费元 口义教一补元免学费元 口助学金元口其它元陈述理由：班主任签字：年 月 日铐 审查 意见经班级评议小组推荐、本年级组认真审查并公示个工作日后，同意班级评议小组意见。不同意班级评议小组意见，建议调整为： ：调整理由： O年级组长签字：年 月 日校级 认定 意见经学生所在年级提请，经学校认定小组核实并公示个工作日后，同意班级、年级评审意见。不同意班级、年级意见。决定调整为：;调整理由： O校长签字（加盖公章）：年 月 日