肾病科造影剂肾病与急性肾损伤诊疗规范2023版.docx

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1、造影剂肾病与急性肾损伤诊疗规范2023版造影剂肾病(contrast-induced nephrology, CIN )又称对比剂 肾病，指血管内注射碘造 影剂后48小时内发生的急性肾损伤，血清肌(serum creatinine, SCr)升高0.5mg/dl ( 44. 2p,mol/L)或较基础值升高25%以上，并排除其他病因引起的肾损伤。随着影像学和介入 诊治技术的迅速发展，造影剂的应用越来越广泛,CIN已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药 物引起的医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因。目前已报道的CIN发生率差异较大， 对于无危险因素的患者，发生CIN的风险1%,但在伴有肾功能减退及其他

2、危险因素的患者 发病率可高达10%30%。CIN不是一个良性的疾病，可显著降低心脏介入 和手术的患者 生存率。【危险因素】1 .慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD) eGFR 60ml/(min -3 .73n?)的糖尿病患者CIN的危险性是否增加尚有争论。3 .高龄 老年人尤其年龄M70岁。4 .心力衰竭 心功能UIIV级或左心室射血分数减少(EFV40%)是CIN的独立危险因素。5 .围手术期血流动力学不稳定如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump/ABP)o低血压 增加了肾缺血的风险，而使用IABP本身表明

3、已经存在血流动 力学不稳定，同时还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化栓子脱 落,加重肾损伤。6 .肾毒性药物 使用肾毒性药物发生CIN的风险增加，包括大剂量或长期应用利尿剂、 非笛体抗炎药、氨基糖昔类抗生素、两性霉素B等。7 .造影剂因素(1)造影剂用量:多项研究证实，在高危患者使用100ml以上的造影齐 CIN发病率升高。 造影剂种类：目前临床所用的造影剂大多为含碘的有机造影剂，按其分子结构分为 离子型和非离子型两大类，根据其渗透压的不同则可分为高渗、低渗和等渗造影剂三大类。 高 渗造影剂的代表性药物为离子型碘造影剂泛影葡胺，其渗透压 为血浆渗透压的57倍; 低渗造影剂的渗透压约为血浆渗透压的2

4、倍，所谓低渗只是相对于高渗而言,代表性药物为 非离子型单体如碘海醇（欧乃派克）；等渗造影剂与血浆等渗,代表性 药物为非离子型二聚 体碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。动物实验和临床研究已证实低渗非离子造影剂较高渗离 子型造影剂安全，但等渗造影剂是否优于低渗造影剂尚有争议。&其他两次造影剂应用的间隔时间过短、动脉注射造 影剂也可能增加CIN风险。有研究者利用相关统计学模型对各危险因素进行评分，分值越高者CIN的风险越高， 需要透析的危险度也越大（表17-2-3-1,表17-2-3-2）。【发病机制】造影剂肾病的发病机制十分复杂，目前认为可能与以下机制有关。1 .肾脏血流动力学变化造影剂对肾血流的影响

5、呈双相反应,用药早期表现为短时间 的肾血管扩张，继而持续强烈的肾血管收缩，导致肾内血流重新分配，髓质缺血，其机制可 能与血管收缩因子（腺昔、钙离子、内皮素等）及舒张因子（一氧化氮、前列腺素等）比例失 调有关。表17-2-3-1 CIN危险因素评分量表危险因素评分低血BE5主动脉球囊反搏5充血性心力衰竭5年龄75岁4贫血3糖尿病3造影剂剂量(每100ml)1肾功能血肌 BF133(jLmol/L4或40 W eGFRV60ml/( min- 1. 73m2)220WeGFR40ml/(min 1.73m2)4GFR150ml/h。老年、心功能不全和肾功能减退的患者需注意补液速度和 总剂量。对于门

6、诊患者，操作前给予生理盐水3ml/kg持续输注1小时，在操作期间和操作 后以11-5ml/ (kgh)的速率持续输注46小时。等张碳酸氢钠溶 液(1.26%)与生理 盐水在预防CIN中均有效，但碳酸氢盐溶液 并无额外获益，却需进行混合配制。1 .选择理想造影剂种类，减少造影剂剂量对于eGFR60nJ/ (min-1.73m2)的患者，造 影剂用量应尽可能小于100ml,并选择低渗或等渗性造影剂。有报道，造影剂限定最大使用 剂量=5mlx体质量(kg) /SCr (mg/dl),可降低CIN风险。2 . 远程缺血预处理(remote ischemic preconditioning, RIPC)

7、 RIPC指主动诱导某器官 短暂非致命性缺血，以防止另一器官随后出现缺血性损伤。一些研究表明，心脏手术前进行 RIPC可预防AKI。RIPC也可能对CIN有预防作用，但需进 行更大规模的随机对照试验进行 验证。3 .药物预防除了静脉水化，并无强有力的证据证实任何一个药物(如茶碱、非诺多泮、 他汀类药物等)可以降低CIN的发病率。N-乙酰半胱氨酸(N-acetylysteine, NAC)作为廉 价的抗氧化制剂，曾广泛应用于CIN的预防，但近年来荟萃分析结果也并不一致。综合 考虑NAC的疗效和卫生经济学等因素，2012年KDIGO急性肾损伤实践指南推荐，对于CIN高风险的患者，可采用口服NAC联合静脉等张晶体液扩容。静脉给予NAC因具有发 生严重不良事件（类过敏反应）的风险，故不推荐该方法。4 .血液滤过 血液滤过预防CIN的可能机制是其可清除体内造影剂，又不影响机体血 流动力学，但近年来的荟萃分析为阴性结果，故亦不推荐血液滤过作为CIN发生的预防措 施。