血脂异常症诊疗规范2023版.docx

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1、血脂异常症诊疗规范2023版血浆所含脂类统称血脂，包括脂肪(甘油三西旨)和类脂(磷 脂、糖脂、胆固醇及其酯)。脂类广泛存在于 人体中，是细胞基 础代谢的必需物质。外源性脂质由食物通过消化吸收进入血 液，内源性则由肝、脂肪细 胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受性别、年龄、饮食以及代谢等多种因素影响。脂质中与临床 关系密切的主要成分是胆固醇(cholesterol, Choi)和甘 油三酯(triglyceride, TG)O血脂异常症(dyslipidemia) 即血浆脂 蛋白紊乱血症(dyslipoproteinemia),是脂质代谢障碍的表现，其 主要危害是导致心、脑和周围动 脉粥样硬

2、化性疾病。【脂质的合成】(-)胆固醇的合成除脑组织和成熟红细胞外，几乎全 身各组织均可合成Choi,体内70%-80%的Choi由 肝脏合成，10%由小肠合成。葡萄糖、氨基酸及脂肪酸在线粒体内分解代 谢后的产物乙酰辅酶A (coenzyme ACoA)是Choi合成的原料。在细胞质中，2分子乙酰CoA经过近30步酶促反应合成Choi。3-轻基3-甲 基戊二酰辅酶A ( 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coen- zyme A, HMG-CoA)还原酶是合成Choi的限速酉每。饥饿和 禁食可抑制HMG-CoA的活性，减少Choi的合成；高糖、高饱和脂肪膳食可增加肝脏HMG-

3、CoA的活性， 增加Choi的合成。(一)甘油三酯的合成 合成TG所需的甘油和脂肪酸主要由葡萄糖代谢提供。食物脂肪消化吸收后以乳糜 微粒(chylomicron, CM)的形式通过血液运送至肝或脂肪组织。肝、脂肪 组织和小肠是合成TG的主要场所。 肝细胞的合成能力最强，TG在肝内质网合成后，与ApoBlOO, ApoC等载脂蛋白(apolipoprotein, Apo)以 及磷脂、Choi结合生成极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL),由肝细胞分泌入血而运输至肝 外 组织。脂肪组织可以利用食物脂肪来源的CM或VLDL中的脂肪酸合成脂肪，更主要以葡

4、萄糖为原料合成 脂肪。脂肪细胞 还可以大量储存脂肪。小肠黏膜细胞主要利用脂肪消化产物 再合成脂肪，以CM的形式经 淋巴系统进入血液循环。【脂质转运与脂蛋白代谢】血浆中的脂质都是疏水性物质，必须与血液中的载脂蛋白和极性类脂(如磷脂)组成亲水性分子才能在 血液中被运输和 进入组织细胞。目前已发现20多种载脂蛋白，根据Alaupovic提出的ABC分类法，Apo可 分为ApoA、B、C、D、Eo每一型Apo根据氨基酸组成的差异又可分成若干亚型，例如：ApoA分为A1、 AU、AV； ApoB 分为 B48、B100； ApoC 分为 CL CH、CH； ApoE 分为 EI、EHI 等。Apo 除了

5、作为脂 类转运的载体外，还作 为配体参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应以及酶活动的调节。脂质与Apo结合形成的成熟脂蛋白(lipoprotein)为球形颗 粒，由疏水性的内核(含Choi和TG)和亲水性 的外壳(含磷脂、游离胆固醇和Ap。)组成，脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并在肝脏进行分解 代谢。应用超速离心法可将血浆脂 蛋白分为：CM、VLDL、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL)低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)和高 密度脂蛋白(high density lipoprotein, H

6、DL)以及脂蛋 白(a) lip- oprotein(a) ， Lp(a)。脂蛋白的代谢可以分为外源性和内源性两大途径。外源 性食物脂肪经胃、十二指肠和小肠初步消化吸 收后，与小肠黏膜细胞自身合成的ApoB48和ApoA组装成新生CM分泌入肠淋巴液，接受来自HDL的 ApoE和ApoC后成为成熟CM,经胸 导管进入血液循环。CM所含ApoC D激活脂肪组织、心肌和骨 骼肌 等组织毛细血管壁上的脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase, LPL诟，CM中的TG被不断分解，释放游离脂肪酸和 甘油，供 周围脂肪和肌肉等组织进一步氧化生能。在脂解过程中CM中的ApoALApoC和Choi转移至H

7、DL 形成新生HDL颗粒(HDL3),残余CM中的TG逐渐减少，胆固醇酯(cholesterol ester, CE)相对丰富，颗粒 随之缩小，形成CM残粒经肝脏LDL受 体相关蛋白(包括LDL受体和ApoE受体)结合而被肝细胞摄 取并 代谢分解。由于ApoB48始终存在于CM中，可作为CM及 其残粒的标志，不同于肝脏来源的VLDL(含 ApoBlOO)o内源 性脂蛋白的合成主要由肝细胞利用糖和脂肪酸(来自脂肪动员 或CM残余颗粒)合成TG, 并与肝细胞合成的ApoBlOO.ApoAI、ApoE以及磷脂、Choi及其酯共同组成。VLDL分泌入血后，接受来自HDL的ApoC和ApoE,其中 的A

8、poC激活LPL,水解VLDL内的TG供肝外组织利用。同时将ApoC和ApoE交换给HDL,并在胆固 醇酯转移蛋白(cholesterolestertransferprotein, CETP)的作用下将磷脂、Choi等转移至HDL,将HDL的CE转 移至VLDL,形成IDL。小部分IDL与LDL受体结合而被肝脏 摄取和清除经肝ApoB, ApoE受体吸收，大 部分继续在肝脂肪酶(hepaticlipase, HL)的作用下形成LDLo LDL通过肝及肝外组织细胞表面ApoBlOO受 体(LDL受体)识别而进入细胞内，其中CE水解为Choi和脂肪酸。Choi可抑制HMGCoA还原酶 以减少细 胞

9、内Choi的生成及对LDL的进一步摄取。同时激活 脂酰CoA胆固醇酯酰转移酶(acyl CoA cholesterol acyltransferase , ACAT)使游离胆固醇酯化而储存。此外，血液中的LDL还可以被单核吞噬细胞系统清除。HDL代谢是体内将肝外细胞释放的Choi转运至肝脏的主 要方式，可防止因Choi在血液中过度聚集而 导致动脉粥样硬化。HDL摄取肝外细胞释放入血的游离胆固醇，经卵磷脂胆固醇酰基转移酶 (lecithin-cholesterolacyltransferase, LCAT)催化生 成 CEo生成的 CE 一部分转移至VLDL。同时 HDL 密度降 低 转变为HD

10、L2被肝脏摄取而降解。另一方面，由肝脏新生的HDL3分泌入血后，作为供体将ApoC和ApoE 转移至新生的CM和VLDL,同时在CM和VLDL的代谢过程中接受ApoC和ApoE,不断与CM和VLDL进行Apo的交换。【临床表现】多数血脂异常患者无明显的症状和体征，常常于血液检查 或因其他疾病（如糖尿病、心肌梗死、急性胰 腺炎等）就诊时发现。少数患者可有以下临床表现：（-）黄色瘤表现为局限性皮肤异常隆起，颜色呈黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹样，质 地柔软。主要是由于吞噬脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）在真皮内积聚形成。常 见于睑周、肌腱部位、身体的 伸侧、手掌等。（二）角膜弓又称老年环。若

11、出现于40岁以下，多伴有 高脂血症，多见于家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH）、家族性ApoBIOO缺陷症和家族性高TG血症。（三）急性胰腺炎 严重的高TG血症，如家族性LPL缺 陷症和家族性ApoCn缺陷症患者可因CM栓子阻 塞毛细血管而导致急性胰腺炎。（四）视网膜脂质症严重的高TG血症时富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致。（五）其他TG沉积于网状内皮细胞可引起肝脾肿大；高CM血症可导致呼吸困难和神经系统症状；纯合 子家族性高胆 固醇血症（HoFH）可出现游走性多关节炎。【筛查】为了能早期发现和检出血脂异常个体，监测其血

12、脂水平的变化，有效防治动脉粥样硬化性心血管疾病 （arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的发生，应将以下人群作为血脂检 测的重点人群:有ASCVD 病史者；存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；有早发性心血管病家 族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有HF患者; 皮肤或 肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。2040岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG） ； 40岁以上男性和绝 经后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每36个月

13、测定1次 血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。【诊断与分类】流行病学调查显示不同种族、国家和地区人群血脂水平存在差异，血脂异常的诊断复杂，缺少统一的 标准。血脂异常（特 别是LDL-C水平增高）的主要危害是促发动脉粥样硬化的形 成。因此，基于我国多项不 同血脂水平ASCVD发病危险因素的长期观察性研究结果，参考国际上多部血脂相关指南对血脂成分合适 水平的建议及其依据，我国2016年成人血脂异常防治指南首次提出“血脂理想水平”的概念，即LDL-C2. 6mmol/L, non-HDL-C3. 4mmol/L（）同时制定了我国人群血脂的合适 水平和异常切点（表19-9-

14、0-1）。这些血脂 合适水平和异常切点主要适用于ASCVD 一级预防的目标人群。表19-9-0-1中国ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准 单位：mmol/L （mg/dl）分层TC分层TCLDL-CHDL-HDL - CTG3.4(130)2.6(100)合 适5.2(200)3.4(130)4. 1(160)1.7(150)边 缘M 5.2(200)且M 3.4 ( 130)且三 4. 1 (160)且Ml. 7 (150)且升高 6.2 (240)4. 1 (160)4.9 (190)2.3升高M6.2(240)A4. 1(160)24.9(190)M2.3(200)降低1

15、.0(4血脂异常分类较为复杂。世界卫生组织(WHO)根据血浆 脂蛋白谱的变化将血脂异常分为五型：I型：主 要是血浆CM (主要含TG)浓度升高，TC正常或轻度升高。II型：可分为Da和Ub两个亚型。Ha型仅有血 浆LDL升高，TG正常；Hb型 血浆VLDL和LDL水平均升高。ID型：主要是血浆CM残粒和VLDL残粒 增力口，血浆TC和TG升高。W型：血浆VLDL增加，TG升高，TC正常或偏高。V型：血浆CM和VLDL(TG 和TC)水平均升高，但以TG升高为主。为简便起见临床上多采用病因和临床两种分类方法。(一)病因分类1 .继发性血脂异常症是由于全身系统性疾病所导致的血脂异常。包括糖尿病、肾

16、病综合征、甲状腺功能 减退症、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩 症、急性吓咻病、多囊卵 巢综合征等。此外某些药物如利尿剂、P受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。2 .原发性血脂异常症在排除了继发性因素后即可诊断 为原发性血脂异常症。目前已知部分原发性血脂异 常症是由于先天性基因缺陷所致，如LDL受体基因缺陷所致FH等。-(-)临床分类从临床实用角度出发，血脂异常可分为：高胆固醇血症(hypercholesterolemia),单纯TC 增高,相当于 WHO分型的n a型；高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia),单纯TG增高，相当于

17、WHO 分型的I型和IV型；混合型高脂 血症，TC和TG均增高，相当于WHO分型的II型、IV型和V型； 低HDL血症。【总体心血管危险因素评估】血脂异常(主要是LDL-C或TC)对个体或群体ASCVD的发病危险具有独立的预测作用。相同LDL-C 水平的个体，由于 其他危险因素数目和水平的不同，其与Choi水平的交互作用 使得ASCVD发病危险存在 差异。因此，全面评估ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。国内外发布的血脂异常防治指南的 核心内容均包括ASCVD发病总体危险的评估方法和 危险分层的标准。我国的成人血脂异常防治指南以图 19-9-0-1的流程确定血脂异常症患者未来10年间A

18、SCVD的总体发病 危险。【治疗】(一)治疗的意义多项研究表明，冠心病的发病率和死亡率随着TC和LDL-C水平的增高而升高，且与 HDL-C呈负相 关。冠心病的一级预防研究均证明调整血脂的水平可以使得 冠心病的发病率明显下降。二级 预防的大型临床研究证实了调整血脂水平，尤其是血清TC和LDL-C水平降低20%和30%以上，可以使得 冠心病的死亡率明显下降。甚至发现在冠心病 的高危人群中，即使基线血脂水平不是非常高，调脂治疗仍 然能使得患者受益。调脂治疗不仅降低了血脂的水平，还有调脂以外的潜在获益包括：改善内皮功能；稳 定斑块；抑制血小板聚集；抑制炎症反应；抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移等等。(

19、一)治疗的目标区别不同危险分层的人群分别设定血脂治疗的达标值。极高危人群的目标值为LDL-CL Smmol/L, 非-HDL-C(non-HDL-C = TC-HDL-C) 2. 6mmol/L；高危人群的 目标值是 LDL-C2. 6mmol/L, non-HDL-C3. 4mmo/L；低危和 中危人群的目标值是 LDL-C 3. 4mmol/L, non-HDL-C 1. Immol/Lo LDL-C基线值较高，经现有调脂药物标准治疗3个月不能达到目标值者，LDL-C至少降 低50%；极高危患者若LDL-C基线值在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右。（三）治疗的原则和策略血脂异常治

20、疗的目的是防控ASCVD,即降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死 亡等风险。因此，应当根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗，将降低LDL-C作为首要干 预靶点，non-HDL-C作为次要 干预靶点。符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1 ） LDLCM4.9mmol/L 或 TCM7.2mmol/L(2 )糖尿病患者 1.8mmol/LWLDLCv4.9nimo/L (或)3.1 mmol/LTC7.2mmol/L 且年龄 M40 岁,不符合者,评估10年ASCVD发病危险危险因素个 数*血清胆固醇水平分层（mmoUL）3.1WTCV4.4.

21、1WTCV5.无高血压低危低危低危（V5%）01个低危低危中危低危中危中危有高血压低危低危低危（V5%）(V卜低危吊危吊危中危高危高危（=10%）高 危 a高危高危，ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁具有以下任意收缩压M16（ non-HDL-C2项及以上危险因素者，定义为图危：hnmHg 或舒张压 lOOmmHg BMIA28kg/m2M 5.2mmol/L （ 200mg/dl ） 吸烟图19-901 ASCVD危险评估流程*包括吸烟、低HDL-C,以及男性M45岁或女性M55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD.动脉粥样硬化性心血管疾病；T

22、C.总胆固醇：LDL-C.低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C.高密度脂蛋白胆固醇；non-HDL-C.非高密度脂蛋白胆固醇；BML体重指数。ImmHg = 0. 133kPa。基于他汀类（statins）药物的良好疗效，临床首选他汀类药 物。由于中国人群平均 LDL-C基线水平低于欧美人群，目前尚缺乏中国人群最大允许使用剂量他汀获益递增及安 全性数据，高强度他汀治疗伴随更高的肌病以及肝酶升高的风险,而中等 强度他汀治疗时, 中国患者肝脏不良反应发生率高于欧洲患 者。因此，他汀类药物应用时宜采用中等强度剂 量起始，根据 个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，最终使首要和次要 靶点实现临床 达标；若不

23、能达标，则可以联合使用Choi吸收抑制剂一一依折麦布，以获得安全有效的调 脂效果。对于血清TGML 7mmol/L时，首先采取非药物干预措施，若TG水平仅轻、中度升高 （介于2.35.6mmol/L）时，为了防控ASCVD发生风险，仍以降低LDL-C水平为主要目标， 以他汀类药物作为首选。此类人群应同时强调non-HDL.C也需达到基本目标值。若经非 药物干预措施与他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不能达标，可在他汀类药物基础上加用贝 特类（fibrates）药物 或高纯度鱼油制剂；当空腹TGM5. 7mmol/L时，应首先考虑使用 主 要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇水平的药物，包括贝特类

24、、高纯度鱼油制剂或烟酸。 对于HDL-CLOmmol/L者，主张 控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。（四）治疗方式原发性血脂异常的病因复杂，治疗困难 较多。部分患者可以通过调整 饮食习惯和生活方式而获得改善，有些患者则需要药物治疗。少数极难治患者甚至需要血 液 净化或外科手术治疗。基因缺陷造成的血脂异常目前尚不能完全根治，许多患者可能需 要终身服药。1.治疗性生活方式血脂异常与饮食和生活方式关系密切。饮食治疗和改善生活方式是 血脂异常治疗的基础。早在 美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次指南 （Adult Treatment Panel, ATP ID ）中，就已

25、经特别提出了治疗性 生活方式的改变 （therapeutic lifestyle changes, TLC）; 强调饮食 及生活方式对血脂治疗的影响及在心血 管疾病防治中的重要作用。对于血脂异常患者，无论是否启动药物干预，都必须坚 持控制 饮食和改善生活方式。（1）饮食控制：在满足每日必需营养和总热量需要的基础 上，当摄入饱和脂肪酸和反 式脂肪酸的总量超过规定上限时，应 该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于 300mg,尤 其是ASCVD的高危患者，摄入脂肪不应超过总热量的20%30%。一般人群 摄入饱和脂肪酸应小于总热量的10%;高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总热量的 7%,

26、反式脂肪酸摄入量应小于总热量的1%。高TG血症者应尽可能减少每日摄入脂肪总 量，烹调油应少于30/d。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、 鱼油、植物油）。每日摄入碳 水化合物占总热量的50%65%。选择使用富含膳食纤维和低升 糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含2540g膳食纤维（其中713g为水 溶性膳食纤维）。碳水化合物摄 入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总 热量 的10% （对于肥胖和高TG血症者要求比例更低）。食物添加剂 如植物固醇/烷醇 （23g/d）冰溶性/黏性膳食纤维（1025g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。

27、运动锻炼：长期坚持运动可以改善胰岛素抵抗，增加 脂肪的分解和提高HDL-C水 平。血脂异常患者建议每周57天、每次30分钟中等强度的运动锻炼。对于ASCVD患者 应先 进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。 其他生活方式改变：肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。超重或肥胖者的热量 摄入应低于身体热量消耗（每日减少食物总热量300500kcal）,改善饮食结构，增加身体活 动，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重（10%以上）至理想状态（BMI： 20.0-23. Qkg/m1中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)J.中华心血管病杂志,2

28、016,44(10)： 833-853. ZHAO D, LIU J, XIE W, et al. Cardiovascular risk assessment： a global perspeclive JJ. Nat Rev Cardiol, 2015, 12(5) ： 301-311. CATAPANO A, GRAHAM I, DE BACKER G, etal. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management ofDyslipi- dacmiasf J. Eur Heart J, 20

29、16, 37(39) ： 2999-305& 2 3）。此外，需要戒烟，限制饮酒，纠正久坐不动、过度精神紧张等不良的生活方式。2,治疗药物临床上使用的调脂药物可分为主要降低Choi药物和主要降低TG药物。多 数调脂药物同时降低Choi和TG。对于严重的血脂异常患者，往往需要多种调脂药物的联 合应用。调脂治疗药物详见第十二篇第八章“动脉粥样硬 化”相关内容。3.其他治疗措施大部分血脂异常的患者通过饮食、生活方式的改善以及药物治疗均可 达标，极少数基因遗传异常的患者血脂水平仍然非常高。这些患者可以通过血浆净化、外 科 手术（如肝移植，回肠末端部分切除术，门腔静脉分流术等）等 方法治疗。脂蛋白血浆置

30、换可使LDL-C水平降低55%-70%,但不能 降低TG和升高HDL-C。长 期治疗可使皮肤黄色瘤消退。怀孕期间仍可以持续进行。由于作用仅能维持1周左右，因 此最佳的治疗频率是每周1次，但临床多采用每2周进行1次。该治疗 措施价格昂贵，耗 时及存在感染风险，副作用包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反 应，因此仅用于极个别对 他汀类药物过敏或不能耐受者，或者是用于罕见的HoFH的患者。肝移植可明显改善LDL-C水平。单纯肝移植或与心脏移 植联合，虽然是一种成功的治 疗策略，但有多种弊端，包括移植 术后并发症多和死亡率高、供体缺乏、终身服用免疫抑 制剂等，因此，临床上极少应用。部

31、分回肠旁路手术和门腔静脉分流术仅在极严重HoFH 患者缺乏有效治疗手段时才考虑采用。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异 常，但目前技术尚不成熟。【随访与监测】初始TLC包括减少饱和脂肪和Choi摄入，进行轻中度体 力活动。68周后检测血脂水 平。已经达标或者有明显改善 者继续TLC。否则，则需要强化膳食治疗。68周后再次进 行 血脂水平测定。如仍未达标则考虑加用药物治疗。药物治疗启动或每次调整方案后须在 6周内进行有效性和安全性监测（肌酸激酶、转氨酶、胆红素、血脂各项）o药物治疗期间如 肝酶超过3xULN（ xULN表示酶学指标的正常上限倍数），应暂停给药。停药后仍需每周 复查肝功能，直至恢复正常。应询问患者 有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状， 血肌酸激酶升 高超过5xULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情 况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应 暂停给药。每3个月进行达标性监测 （LDL-C和non-HDL-C水 平），根据达标与否和安全性指标调整方案；若已稳定达标且无 安 全性问题，长期监测周期可调整为每612个月1次。【合并疾病与特殊人群的管理】血脂异常是代谢综合征的组成成分之一，不仅是冠心病的危险因素也是脑血管疾病的危险因素之一。慢性肾脏疾病也常常合并有血脂异常。