循证医学讲稿-提出临床问题.docx

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1、第一章提出临床问题临床医生在循证临床实践中必然要经历提出问题“寻找解决方法解决问 题”的过程，其中，提出恰当的临床问题是至关重要的第一步。第一节如何提出临床问题一、临床问题来源(一)问题内涵.矛盾、疑难、关键及要点“矛盾、疑难、关键及要点”对应的英文是“prob-lem”, 是指患者及其家属或者医生的一种疑问、需求或愿望。1 .需要回答或解释的命题、题目”需要回答或解释的命题、题目”对应的英文是 “question，是指有针对性地提出一个需要回答或解释，并可能通过循证临床实践找到答案的命题、题目。2 ,两者联系在循证医学实践中，前者是后者的基础，把临床上诸多矛盾或疑问 (problems )转

2、化为可以回答、可能解决的命题(questions )是构建临床问题的前提。(二)临床问题来源.与疾病临床表现相关的问题如何正确获得和解释患者的症状、体征和既往史， 如何解释患者病情变化的原因。1 .与疾病病因相关的问题患者患病原因和发病危险因素是什么，发病机制有哪些。2 .与疾病诊断和鉴别诊断相关的问题根据我们掌握的知识以及患者的临床表现， 可以将其归入哪一类疾病，需要和什么疾病鉴另欧特别是与那些相似的、严重的， 或是与治疗方案的选择有关的疾病做鉴别I.与诊断试验相关的问题为了肯定或排除某一诊断，在考虑到诊断试验(diag-nostictest)精确性、正确性、可接受性、安全性及费用的基础上如

3、何选择诊断试验并解释其结果。3 .与治疗相关的问题如何在权衡利弊、考虑人力及物力的前提下选择一个治疗方 案，特别是如何对当前的常规疗法提出合理质疑。4 .与预后相关的问题患者的病情可能会如何变化，可能有哪些并发症。5 .与患者体验相关的问题在诊疗过程中如何评价患者自身的体验和价值取向，患 者的体验和价值取向可能会对诊疗方案及疾病康复产生显著的影响。6 .与医疗水平提高及学科发展相关的问题如何保持知识更新，提高医疗技术水平, 进行更好、更有效的临床实践。二、临床问题类型临床上需要解决的问题多种多样。从循证临床实践角度，临床问题可分为两大类， 即一般性问题 backgroundquestion 异

4、口特定性问题 foregroundquestion 工 (一)一般性问题一般性问题是有关疾病背景知识的问题，大多涉及到医学基础知识，实际上是广 义的临床问题，医学生和低年资医师常常考虑和提出此类问题。一般性问题的命题通常包括主体和疑问词两个部分。1 .主体即与临床实践有关的内容，包括疾病、检查、诊断、治疗、预后等。2 .疑问词即与主体有关的6 “W或6 何”:Who何人，What何事/物，When 何时，Where何处，How如何，Why为何。（二）特定性问题 特定性问题是有关在诊治患者时遇到的具体问题，常常需要在充分理解一般性知 识基础上才能提出，是狭义的临床问题，高年资医师常常考虑和提出此

5、类问题。 特定性问题是与临床决策有关的特殊性问题，涉及到选择哪种诊断试验、治疗方 案等具体问题，问题的针对性强，这类问题无法直接从教科书、Pubmed数据 库等中找到明确的答案。（三）两者联系实际上，任何年资的医生都可能会同时面临或者提出一般性和特定性这两类问题, 医学生和低年资医生也会有一些特定性问题，高年资医生也会有一些一般性问题。 图医生的年资和经验与提出/面临一般性问题和特定性问题的关系 三、临床问题构建在临床实践中，需要把待解决的一些矛盾、难题根据需要或者实际情况转化成一 般性或特定性的可回答的问题（answerablequestions ）然后去寻找答案，寻 求解决途径。特定性问题

6、往往关系到临床决策，针对临床上的大量具体情况应按 照PICO格式分解特定性问题，寻找最佳证据以作出循证决策。（一 ）PICO 格式PICO 格式是 population 或 patient 或 problem intervention 或 exposure、 comparison和outcome的英文缩写，构建临床问题是用合适的、科学的语 言将非结构性的临床问题转化为结构性问题。按照PICO格式构建临床问题，可 把命题分解为四部分：1 .研究对象(population或patient或problem,P )谁是相关的患者，如何 描述与自己患者相似的一组患者，患者最主要的特点是什么，这可以包括基

7、本情 况(如性年龄、种族等)或合并症情况。2 .干预措施或暴露因素(intervention或exposure,1)即处理措施(如诊断试 验、食物、药物、外科手术操作等)或潜在的暴露因素(如石棉、吸烟等1.对照(comparison,C )干预与什么相比较，两种药物之间选择哪种，用药与 不用药或安慰剂，或两种诊断试验选择哪一种。3 .结果(outcome,。)即由暴露所导致的相关结局。如是否缓解或消除了症状， 减少了不良反应事件，改善了功能或测试评分。(二)PICO格式应用举例例1-1乔先生，男，65岁，既往体健。发现轻度原发性高血压半年，服用药物能控制 血压，然而几种降压药物服用以后容易出现

8、难以缓解的头痛及肌肉、关节酸痛。 乔先生觉得药物的副作用让常难受，他想停用抗高血压药物，而靠改变生活 方式来降低高血压主要并发症(心肌梗死和中风)的风险。对此，提出的命题可能为“乔先生使用抗高血压药物的利弊如何“，按照Pico 格式，该命题分解为：(1) P：65岁患有轻度原发性高血压的男性患者。(2 ) I:使用抗高血压药物。(3 ) C:不使用抗高血压药物(单纯改变生活方式I (4 ) 0:心血管意外发生的风险、头痛及肌肉酸痛症状的缓解情况。例12 张女士，75岁，在战争时期已经失去右眼，现在左眼视物模糊、变形1周。诊 断为左眼渗出型老年性黄斑变性(脉络膜新生血管1当前有两个治疗方案可供

9、选择，一是每月一次眼内玻璃体注射抗新生血管抗体，另一种则是进行一次光动 力疗法，如果复发再重复治疗。1 .如果侧重于保护视功能，可提出的命题为哪种疗法更有利于保护张女士的视 功能，按照PICO格式，该命题分解为：(1) P：75岁患有渗出型老年性黄斑变性的女性患者。(2 ) I:定期坡璃体注射新生血管抗体疗法。(3 ) C:光动力疗法。(4 ) 0:1年或者更长时间里发生视力下降在两行之内的风险。2.如果侧重于减少治疗费用，可提出的命题为“在保证一定疗效的前提下，哪种 疗法费用更低，按照PICO格式，该命题分解为：(1) P：75岁患有渗出型老年性黄斑变性的女性患者。(2 ) I:定期坡璃体注

10、射新生血管抗体疗法。(3 ) C:光动力疗法。(4 ) 0:在保存一定视功能的前提下，两者的成本效益(cost-benefit 1第二节如何面对临床问题 一、找准临床问题的五个前提条件（一）对患者的责任心对患者有责任感，关心患者，同情患者，以患者为中心考虑问题，这样就会在与 患者的交谈和观察中发现更多临床问题。（二）要有丰富的基础医学知识和临床医学知识具备系统的、扎实的基础医学知识是找准临床问题的必要条件。需要了解疾病病 因、发病机制和临床表现，熟悉各种诊断试验和辅助检查的特性和适应证，了解 药物的治疗机制、药理作用及不良反应，这时，在临床接诊中，就可以提出适当 的临床问题。（三）具有一定的社

11、会学、心理学和人文科学知识医学的进步使人们发现多种疾病的发生发展与心理、精神因素有关，患者对疾病 的认知和心态会从多方面影响疾病的发展变化及预后。因此具备一定的社会学、 心理学和人文科学知识，有助于与不同性格的患者顺利沟通、交流思想，从而发 现问题。（四）扎实的临床基本技能包括如何接触患者、采集病史、全面体格检直和对诊断试验的选择与鉴别能力等。只有掌握全面而扎实的临床基本技能，才能找出需要迫切解决的问题。（五）临床综合分析的思维和判断能力应用已经掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、 逻辑推断，从错综复杂的线索中去粗取精、去伪存真，找出主要矛盾，并加以解 决的临床思维，

12、也是找准临床问题，作出决策的必备条件。二、找准临床问题的三个策略（一）问题的选择 在选择问题的时候，可以考虑：1 .哪一个问题与患者健康因素最相关，无论是生物学、精神心理学或是社会经济 学的问题。2 .医生在哪一个问题上存在认识或知识上的欠缺与不足，需要补充。3 .在临床实践与决策有限的时间内，哪一个问题最容易得到可靠的答案。4 .经治医生和患者对哪一个问题最感兴趣，而这介问题的解决将在当前的情况中 最有实用价值。5 .在临床实践中，哪一介问题最可能再次或者反复出现。（二）问题的排序把临床问题按解决的迫切程度排序。随着医院和社会信息化的发展，临床医生获取循证资源和证据越来越方便，根据问题的轻重

13、缓急，通过合理安排，我们能在一 定的时间里有效地利用信息资源解答问题。（三）问题的记录对于特定性问题，可以将一张纸折为四部分，每一部分记录PICO的一部分。如果方便用电脑，也可以用Excel表格或者Word表格及其他任何表单的形式 做相应的记录。1 .口头录音，在随身听、手机、录音笔、MP3或者任何其他随身携带的有录音 功能的电子设备上进行录音记载。2 .可随时携带备忘本或者笔记本、电子记录本（包括手机、PDA、iPAD等X 备忘卡片等用来做记录。小结本章介绍了临床问题的来源、类型及如何构建一个格式化的临床问题。面对临床 问题，我们应该根据具体情况进行选择、安排及记录，以便于在下一步的循证临 床实践中更好地搜索证据，并结合医生经验和患者意愿做出循证决策。