糖尿病慢性并发症诊疗规范2023版.docx

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1、糖尿病慢性并发症诊疗规范2023版【发病机制概述】糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致残、致死的主要原因，其发病机制复杂，在发病的 不同阶段，不同的病理机制占据主导作用。近来发现细胞内的高糖可诱导线粒体电子传递 链产生过多的超氧阴离子，这可能是糖尿病慢性并发症的共同病理生理机制。大量的基础 与临床研究发现，多元醇通路代谢流增力口、晚期糖基化终末产物（AGEs）堆积、蛋白激的 C激活以及己糖胺通路代谢流增加是导致糖尿病慢性并发症的主要机制，而超氧阴离子的 堆积可能是这四条经典并发症通路的共同上游因素、慢性低度炎症参与糖尿病慢性并发症 的病理生理过程并产生重要的作用。【糖尿病合并心血管疾病】糖尿病合并的

2、心血管病并发症包括：冠心病、糖尿病心肌病变、心脏自主神经病变以 及心力衰竭。无论1型或2型糖尿病患者，其合并心血管疾病的风险均显著升高，心血管 疾病是糖尿病的首位死亡原因，也是糖尿病治疗费用增加的主要原因。动脉粥样硬化性冠 心病（ASCHD）是糖尿病主要的大血管并发症，糖尿病患者CHD的死亡风险比非糖尿患 者群高35倍。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并的CHD进展快、累及多个分支并 且病变更严重，预后更差。心力衰竭是糖尿病合并心血管疾病的主要死因之一，与非糖尿 病患者相比，糖尿病患者因心衰住院升高两倍。糖尿病在确诊时以及至少以后的每一年， 都应该对心血管病变的风险因素进行评估。（一）糖尿病合

3、并冠心病危险因素包括高血糖、高血压、肥胖/超重、血脂紊乱（高 LDL胆固醇、低HDL胆固醇）、年龄、吸烟、家族史、蛋白尿以及慢性肾病。在1型糖尿 病，病程是冠心病早发与否的重要预测因子，合并白蛋白尿和高血压的患者冠心病的发生 率上升。在部分2型糖尿病患者，其糖尿病可在发生心绞痛、充血性心衰、心肌梗死时才 确诊。研究发现，糖耐量异常与冠心病死亡率上升有关，餐后血糖浓度与动脉粥样病变程 度相关。2型糖尿病患者具有以下情况时应行进一步检查，明确有无冠状动脉疾病及其严 重程度。I.有典型或非典型的心血管疾病的症状。2 .有周围血管或颈动脉闭塞性疾病。3 .心电图提示有心肌缺血或梗死。可能发生严重低血糖

4、。(三)神经病变检查1 .体格检查2型糖尿病患者应每年筛查DPN,主要检查针刺痛觉、温度觉、振动觉(使 用128MHz音叉)、触觉(使用10g单纤维尼龙丝)及踝反射。如若以上检查中有两项或以上 阳性，筛查DPN的敏感性可高达87%。10g单纤维尼龙丝缺失可以预测足溃疡。2 .神经病变评分常用于临床工作和科研进行DPN诊断，目前较公认及广泛使用的有 密歇根糖尿病神经病变评分法(MDNS)和多伦多DPN临床积分系统，后者根据症状积分、 踝反射积分及感觉检查积分进行评估，见表19-4-6-2o表19-4-6-2 Toronto评分体系症状分：足部疼痛、无力、发麻、上肢症状、共济失调，出现一项记1分，

5、不出现为 0分反射分：膝反射、踝反射，每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分感觉试验分：温度觉、针刺觉、轻触觉、振动觉、位置觉，每出现一项异常记1分， 无异常0分注：得分越高，神经功能受损越严重，总分最高19分。3 .辅助检查振动感觉阈值(VPT)：简便、无创、重复性好。VPT25伏特的糖尿患者群，其发生 足溃疡的危险性是VPTV15伏特的人群的7倍，临床常以VPT25伏特作为评判足溃疡风 险的重要指标。 定量感觉试验(QST)：计算机辅助的QST检查可有效检杳各种感觉(包括触压觉、 温度觉、痛觉和振动觉)阈值。方法可靠，但价格高昂、操作繁琐，并受室内温度、测试部 位的皮肤厚度等影

6、响。神经传导速度(NCV)：是诊断周围神经病变的“金标准”。糖尿病神经病变多表现 为轴索损害，通过NCV和肌电图检查可鉴别诊断CIDP、运动神经元病及炎性肌病。但 NCV检查主要反映大神经纤维受累情况，阴性结果不能排除DPN。(4)活组织检查：腓肠神经的活检可直接根据形态学改变判断神经病变是否存在，并 可反映受损神经的性质、严重程度，排除血管炎等非糖尿病性神经病变，但为一侵入性检 查，并且仅提供一个时间点、一个部位的信息。皮肤斑点活检相对简单、损伤较小，可检 测表皮间神经纤维(iniraepidermal nerve fibers , lENFs)密度，从而判断神经病变的存在与严10重性。（5

7、）其他：如角膜共聚焦显微镜检测（corneal confocal microscopy, CCM） 轴索反射介 导的灼热反应测定及激光多普勒血流仪等。4.自主神经检查CAN检查包括心率变异性、Valsalva试验（最长R-R间期与最短之 比）、握拳试验（持续握拳3分钟测血压）、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、 频谱分析等。有胃肠功能紊乱的患者应进行胃排空试验。对于有泌尿系统症状患者可行膀 胱残余尿量检杳。（四）DPN诊断由于较多DPN者无明显临床症状，诊断必须依靠详细的体格检查。如 果存在典型的神经病变症状合并远端感觉缺失及踝反射缺失，或存在多个神经系统体征不 伴有症状，均高度提示D

8、PN。以下5项检查中如果有2项或以上异常则可诊断DPN： 温度觉异常：尼龙丝检杳，足部感觉减退或消失：振动觉异常；膝反射消失：神 经传导速度（NCV）有2项或2项以上减慢。临床中还可选择定量感觉检 查、定量自主神经 检查及神经活检等作参考。诊断DPN应排除其他原因所致的周围神经病变，糖尿病患者易 伴发的神经病变还包括CIDP、维生素缺乏、甲状腺功能减退及贫血等。（五）防治1 .预防（1）控制代谢紊乱：严格控制血糖可降低DPN的风险。加强足部护理：选择合适的鞋袜，软皮皮鞋、运动鞋是最理想的鞋子，要经常检 查并取出鞋内的异物。正确洗脚和护 脚，建议糖尿病患者每口洗脚。秋冬季节足部易干裂， 可用润肤

9、霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑石粉。定期进行筛查及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛杳一次DPN；对于长期 使用二甲双孤的患者，应重视维生素82缺乏的可能；对于病程较长，或合并有眼底病变、 肾病等微血管并发症的患者，应每隔36个月检查双足感觉。2 .病因治疗 稳定地控制血糖：研究显示神经病变的症状不仅与血糖控制水平相关，同时与血 糖的波动密切相关。改善神经微循环：可选用PGE2、己酮可可碱、山蔑蓉碱、西洛他腔、活血化瘀中 药等以改善微循环。神经营养及修复药：常用甲基维生素B/甲钻胺），此外，小样本临床研究显示神经1111营养因子、肌醇、神经节昔脂（ganglioside, GA）和亚麻酸

10、等可能有效。（4）其他：小样本研究显示a-硫辛酸（抑制氧化应激）具有改善糖尿病神经病变症状的 作用。此外醛糖还原酶抑制剂（ARIs）、氨基弧、甘油酸、乙酰-L-肉毒碱抗氧化剂也有应用。3 . DPN症状治疗许多患者需要药物控制疼痛，DPN的任何阶段使用非药物、局部用药 及理疗均可能有效，包括针灸、辣椒碱、硝酸甘油喷雾或贴剂等。常用的流程见图19-4-6-U4 .自主神经病变治疗CAN患者出现直立性低血压或晕 厥时治疗棘手，可.采用氟氢可的 松、可乐定、奥曲肽、米多君等 药物治疗，但作用有限，非药物方法（足够的盐摄入、避免 脱水和利尿剂使用、下肢支撑长筒袜等）可能有辅助疗效。胃轻瘫 可选用易消化

11、、脂肪和 纤维含量低的食物，少食多餐。西沙必利（每餐前1020mg）可能是最有效的药物，此外其 他药物如症状性神经病变排除其他非糖尿病性神经病变稳定、严格地控制血糖（2型糖尿 病并非必需胰岛素治疗）三环类药物（如阿米替林睡前25150mg） I抗惊厥药物（如加巴 喷常用剂量L8g/d）阿片样物质（如曲马朵，轻考酮）住院/疼痛专科多巴胺激动剂（多 潘立酮每餐前1020mg）及红霉索可能有一定疗效。糖尿病膀胱病变应利用定时排尿或自 我放置导尿管进行治疗。氯贝胆碱（乌拉胆碱）的疗效不一。勃起功能障碍可选用磷酸二 酯酶-5 （PDE-5）抑制剂如西地那非。女性性功能障碍可使用阴道润滑剂、治疗阴道感染、

12、 全身或局部雌激素替代治疗。【糖尿病视网膜病变】糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy , DR）是糖尿病常见慢性并发症之一，在美 国是成年人致盲的首要原因，糖尿病患 者致盲概率比非糖尿病患者高25倍。DR在1型糖 尿病中尤 其严重，也常见于2型糖尿病。DR的发生与糖尿病病程明显 相关。30岁以前发 病的糖尿病（I型糖尿病为主）中DR发生率为71%, 11%进展为增殖型视网膜病变；在年 龄较大的（2型糖尿病为主）糖尿病中DR发生率为39%, 3%进展为增殖型视网膜病变。（-）病因与发病机制DR发生与病程及血糖控制程度密切相关。长期高血糖是DR 发生的重要因素，严格的血糖控制

13、可明显减少DR的发生。高血糖导致视网膜多元醇通路 活性增加、蛋白质非酶糖基化、毛细血管壁细胞代谢紊乱、氧化应激失衡、凝血-纤溶系 统紊乱、促新生血管的生长因子增多、局 部RAS系统异常等诸多因素共同参与DR的发生 与进展。（二）病理DR的病理主要表现为视网膜上出现微血管瘤、软性或硬性渗出、视网膜 水肿、新生血管形成、出血、纤维组织增生和视网膜脱离等。根据发生程度的不同，可以 分为：121 .非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）是最常见的类型，表现为眼底出现微血管瘤、 出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜和黄斑水肿等。如果这些病变累及黄斑中心凹，则影 响视力。即使患者未诊断糖尿病，一旦出现上述眼底表

14、现，应高度怀疑患有糖尿病。2 .增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）最重要的特征是视网膜有异常的新生血管形成。新生血管在玻璃体表面或伸入玻璃体腔内。视网膜上的新生血管常位于毛细血管无灌注区 的外围，如丝网状或聚集成团。视乳头上如果出现大鼠的新生血管，可如海星样伸向乳头 外。新生血管易于渗漏和破裂出血，导致屈光间质的混浊。疾病进展阶段可发生新生血管 膜，早期的新生血管裸露，以后逐渐有纤维胶质组织伴随而成纤维血管膜。可引起牵引性 视网膜脱离。糖尿病还导致黄斑病变，包括黄斑水肿、渗出、缺血及PDR对黄斑的侵犯， 导致视力减退。（三） 临床表现DR的临床表现轻重不一，进展速度也不一，还受是否合并白内障、

15、青光眼等其他眼部疾病影响。视力的改变为DR的主要临床表现，与视网膜病变的程度和 部位有关。早期可无症状，随病变进展可逐渐出现视力减退，如有视网膜水肿可弓I起光 散射，故有闪光感。视力的突然丧失往往由眼底出血或视网膜脱离导致。（四） 诊断较长的糖尿病病程、视力改变的出现，要考虑DR的可能，通过检查眼 底多可明确诊断，眼底荧光血管造影是诊断的黄“金标准”。美国眼科学会推荐采用“糖 尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿疾病严重程度分级标准”（表19-4-6-3） 表19-4-6-3 DR分级标准正常：扩瞳眼底检查发现无明显DR无明显异常轻度非增生性DR：仅见微血管痛中度非增生性DR：介于轻度和重度DR之间

16、重度非增生性DR具有以下任一表现：4个象限内视网膜出血均多于20处2个以上象限内明确的静脉串珠状改变1个以上象限内显著的视网膜微血管异常但无增生性改变增生性DR具有一个或一个以上如下表现：新生血管，玻璃体或视网膜前出血我国现行采用的DR分期标准是1985年全国眼科学术会议制定的六级分期（表19-4-6-4）O表19-4-6-4 DR分期标准13单纯型I有微动脉瘤和/或有小出血点（+）较少，容易数；（+）较多，不易数II有黄白色硬性渗出或有出血（+）较少，容易数；（+）较多，不易数1D有白色硬性渗出或有出血（+ ）较少，容易数；（+ + ）较多，不易数增生型IV眼底有新生血管或有玻璃体积血V眼底

17、有新生血管和纤维增生VI眼底有新生血管和纤维增生并发视网膜脱离注：“较少”，“容易数“，“较多，“不易数”均包括出血斑点。（五） 预防和治疗已经发牛.的DR,治疗难以完全逆转，严格控制血糖对于防止DR 的发生、延缓进展具有重要的意义。除此之外，尚需严格控制血压、血脂及戒烟。有临床 研究发现非诺贝特可延缓DR进展，径苯磺酸钙对非增殖期糖尿病视网膜病变可能有定 疗效。一旦确诊增殖型视网膜病变，即应考虑行视网膜激光治 疗,部分视网膜被激光凝固后， 剩余视网膜可得到较卡富的血氧供应，阻断对血管新生的刺激作用。早期激光治疗效果较 好，因此糖尿病患者应该定期检查眼底，以便早发现病变，及早治疗。【糖尿病肾脏

18、疾病】糖尿病患者常合并慢性肾脏病（CKD）,糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病导致的 CKDo约30%的T1DM者和20%-40%的T2DM者发生DKD, DKD是美国和欧洲终末期 肾 疾病（ESRD）的首位病因，在我国是导致ESRD的第二位原因。DKD的危险因素包括年龄、 病程、血压、腹型肥胖、血脂、种族、遗传等。研究显示，积极适当的干预措施能明显减 少和延缓DKD的发生，尤其是病程早期干预治疗效果甚佳。（一）发病机制机制复杂，高血糖相关的代谢异常、多元醇代谢通路激活、PKC途径的 激活、糖基化终末产物的堆积、炎症以及氧化应激失衡等共同参与了 DKD的发生与进展。 临床研究显示，遗传在DK

19、D发生中具有重要作用，涉及的基因与RAS系统、脂代谢、细 胞因子等有关。（-）临床表现和分期一般分为五期：第I、n期为临床前期，第ni、 v、v期为临床 诊断。I期：表现为皆体积增大和仔小球滤过率（GFR）增高，皆血浆流量（RPF）和肾小球毛细 血管灌注及内压增高。这些变化与高血糖水平一致。此期患者肾结构和功能无明显改变。14n期：运动后微量白蛋白尿，此期仔小球已显示结构改变，仔小球基底膜(GBM)增厚 和系膜基质增加，GFR 150ml/min和白蛋白排泄率(AER)v30|xg/min0HI期：持续微量蛋白尿，AER常为20200|ig/min或UAE在30300mg/24h,尿常规 检测

20、蛋白尿多为正常。此期患者GFR大致正常，血压可轻度升高。GBM增厚和系膜细胞 增加较II期更甚，病理检杳可见肾小球结节性和弥漫性病变，临床研究显示积极干预治 疗可阻止或延缓大量蛋白尿的发生。W期：为临床蛋白尿，AER200|xg/min或UAE300m附2411或尿蛋白0. 5g/24h。此 期血压增高，GFR开始进行性下降，水肿多较为严重，对利尿剂反应差。仔小管功能隙碍 出现较早，近端肾小管对水、钠以及糖重吸收增加，病理显示GBM明显增厚，系膜基质 明显增加。T1DM诊断15-20年以及T2DM诊断5年以上者易进入IV期，该期患者常同时 合并视网膜病变、外周神经病变。V期为尿毒症期(ESRD

21、),可有尿毒症临床表现，GFR进行性下降，持续蛋白尿，低蛋 白血症，水肿，高血压，此期患者常伴发增殖期视网膜病变。(三)筛查1型糖尿病在确诊5年以后、2型糖尿病在确诊后，应每年筛查尿常规、尿 白蛋白/肌W(UACR)和估算的GFR(eGFR)。(四)诊断根据UACR升高或eGFR下降，排除其他原因导致的CKD可做出临床诊断。 可采用随机尿检测UACR或24小时尿白蛋白定量。血糖急剧升高、运动、泌尿道感染、显 著高血压、心衰以及急性疾病均可致尿白蛋白排泄短暂升高，应注意上述情况的存在。在 36个月内重复检测，3次中有2次UACR升高可诊断白蛋白尿。检测血清肌酹并采用公式计算eGFR,是CKD诊断

22、的主要指标，关于采用哪个公式计 算尚存争议，目前主要推荐在糖尿病患者中采用MDRD或CKD-EPI公式。部分糖尿病患 者eGFR已下降而尿白蛋白排泄无升高，因此在筛查时无论是否有白蛋白尿，均应定期测 定 eGF&通常情况下，若出现持续性或间歇性蛋白尿，且伴eGFR卜.降并排除其他原因引起的肾 损伤即要考虑DKD的诊断，若伴有糖尿病视网膜病变，DKD诊断可确定。出现下述情况 应注意非糖尿病导致的肾脏病变：曾有非糖尿病肾病者;有明显蛋白尿但无视网膜病变者； 短期内蛋白尿明显增加者；24小时尿白蛋白大于5g；活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿合 并血尿、管型尿)。15病理诊断是诊断DKD的“金标准”，必

23、要时可行肾穿刺活检以明确病因。病理显示肾小球病变分为：I级，基底膜增厚；Ua级，轻度系膜增生；Ub级，重度系膜增生；HI 级，一个以上结节性硬化(KW结节)：IV级，晚期糖尿病肾小球硬化。该病 理分级与eGFR、 5年生存率呈负相关，5年生存期分别为：I级、Ha级100.0%, Hb级75.0%, HI级66. 7%, IV 级 38. 1%0确诊DKD后，应根据cGFR分期，目前一般参照NKF的建 议将CKD分为5期，详见 数字资源19-4-6-1：1 期，肾损伤伴正常 eGFR M90nJ/(min - 1.73m2)；2期，仔损伤伴eGFR轻度下降6089ml/( min 1.73m2)

24、；3 期，eGFR 中度降低3059ml/(min 1.73m2)；4 期,eGFR 重度降低15-29ml/(min- 1.73m2):5 期，肾衰竭,eGFRv 15ml/(min 1. 73n)2)或透析。(五)治疗I.饮食治疗包括减少钠盐的摄入、控制蛋白质的摄入。蛋白质摄入量约0.8g/(kg-d)； 已透析患者可适量增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方a-酮酸制 剂。2.控制血糖具体策略参见本章第二节1型糖尿病”。近期的研究显示，SGLT2抑制剂 有降糖之外的肾脏保护作用，可用于cGFR45ml/(min- 1.73m?)患者。GLP-1受体激动剂 也 能减少大量蛋

25、白尿的进展。部分I I服降糖药物需要根据eGFR调整剂量。eGFR降低的患者 宜选择从肾脏排泄少的降糖药，终末期肾病患者宜采用胰岛素治疗。3.降压治疗降压可延缓糖尿病仔病的发生和进展，推荐18岁的非妊娠糖尿病患者血 压应控制在140/90mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80mmHg以下。老 年患者舒张压不宜低于60mmHgo16对伴高血压且UACR30mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。 ACEI/ARB类药物可延缓蛋白尿进展、减少心血管事件，还可能延缓肾病进展。对不伴高 血压但UACRM30mg/g的糖尿病患者，使用ACE1或ARB类药物可延 缓蛋

26、白尿进展，但 无证据显示可带来肾脏终点事件(如终末期 肾病)获益。对不伴高血压、尿UACR和eGFR 正常的糖尿病患者.ACEI/ARB不能延缓仔病进展，目前不建议ACEI/ARB类药物进行一级 预防。另外，联合使川ACEI和ARB类药物没有额外获益，反而显著高钾血症等不良事件。 醛固酮受体拮抗剂可降低尿蛋白、延缓eGFR下降，但是否有肾脏终点事件获益尚需验证。4.调脂治疗应使用他汀类药物严格纠正血脂紊乱。【糖尿病足】糖尿病足（diabetic foot）指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的血管病变而导 致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的损伤。全球约15%糖尿病患者中在其生活的某 时间发

27、生过足溃疡或坏疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15倍。（一）发病机制糖尿病足的病变基础是糖尿病血管病变和神经病变。糖尿病性感觉神 经受损可导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失，自主神经功能受损可引起皮肤干燥，运 动神经受损可引起姿势与协调缺陷，出现足部生物力学的改变等。糖尿病血管病变可引起 缺血，在一些诱因如外伤、鞋袜不合适等作用下可出现足溃疡，严重者导致截肢。（）糖尿病足分级临床常用的分级为Wagner分级（表19-4-6-5）。此外，2007年国 际糖尿病足指南提出了新的分级建议（PEDIS法），其主要通过五个方面即血流灌注、溃疡 面积、溃疡深度/组织缺失、感染及足感觉情况进行评价，详

28、见数字资源19-4-6-2。表19-4-6-5糖尿病足的Wagner分级0级存在足溃疡的危险因素的足，但目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽（三）预防I.定期检查所有患者至少每年检查一次足相关问题，如存在危险因子应检查更频繁。 检查内容包括：询问病史：先前存在溃疡或截肢；糖尿病足教育；独居；不愿就医；赤 脚行走；神经病变检查；血管状态评估；足部皮肤情况；检查鞋袜。患者教育教育患者，如每日检查足部，包括足趾间区域；如患者不能自己检查足部, 应由其他人帮助检查；定期洗脚，仔细擦干，特别是趾

29、缝间：水温一般要在37t以下；避 免赤足行走，避免穿鞋不穿袜；每口检查鞋子内部；干燥皮肤应使用润滑油或膏；每日更 换袜子；水平修剪指甲；应由专业医护人员处理鸡眼和脐月氐；患者应知晓定期复诊检查 足部。家庭成员及医护人员也应定期接受培训。172,鞋袜合适的鞋子特别是改善生物力学负荷和足部畸形的鞋子可有效防治足溃疡。（四）治疗前评估1 .溃疡病因即使在“纯缺血性”溃疡，鞋子不合适也是溃疡最常见的原因，所有患者 均应仔细检查鞋袜。2 .溃疡类型多数溃疡可被分为神经性、缺血性或神经-缺血性。3 .血管情况治疗前必须评估血管情况（足背动脉搏动、踝肱比值、彩色多普勒超声、 血管造影、CT血管显像及磁共振血

30、管显像等）。4 .足溃场位置、面积及深度神经性溃疡经常发生在足底面或骨性畸形区域，缺血性或 神经-缺血性溃疡常发生于足趾末端及足侧边。由于脐胱或坏死组织的存在常使溃疡深度 较难确定，所以存在耕J!氐和坏死的神经性溃疡应尽快清创。5 .感染征象包括发热、疼痛或白细胞升高等，感染会加重组织损伤甚至出现溃疡。还 应确定有无骨髓炎，可通过针探查、影像学检查等明确。浅表溃疡多为革兰阳性细菌引起， 深部感染应对取深部组织进行革兰染色和培养，感染多为混合感染，包括厌氧菌和革兰氏 阳/阴性菌。6 .全身情况包括血糖等各代谢指标情况、各脏器功能、其他并发症、凝血功能及营养 状态等。（五）糖尿病足溃疡的处理需多学

31、科协作，基础治疗需要贯穿治疗整个过程，包括 控制血糖、改善微循环、纠正相关的并发症及营养支持等。其他治疗措施主要包括以下六 个方面：I.减压通过限制站立及行走可以有效地对足部溃疡减压，此外可通过器械协助减压， 包括拐杖、完全接触支具（完全按照足部形态塑形）或其他支具、个体化鞋垫等。2,清创局部清创是糖尿病足治疗的重要手段，但也不宜过分清创处理以防止坏疽扩 大。清除坏死组织时宜采用蚕食的方法，逐渐清除坏死组织。3 .伤口敷料传统敷料如纱布、绷带等，较为经济、有一定吸收性、可松散填塞伤口 并具有较好的清创效果，但是具有伤口容易扯伤、吸收渗液有限及肉芽容易受损等问题。 近年来湿润性伤口敷料不断涌现，

32、包括油纱敷料、透明薄膜类敷料、渗液吸收类敷料（水 胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐敷料等）、清创类敷料（水凝胶敷料、酶学清创敷料等）、 银离子敷料及生物活性敷料等。临床应根据足溃疡的不同阶段选择合适的敷料。4,血管重建主要通过外科手术及介入对阻塞血管进行血管重建。185 .控制感染对于无感染伤口不需要使用抗生素。足溃疡处采集标本，进行细菌培养及药敏可有效地指导抗感染治疗。6 .截肢常见的截肢手术指征包括：无法控制的感染、无法控制的静息疼痛及足部大面 积坏疽。197 .长期静坐的生活方式，年龄在35岁以上，计划开始强烈的体育锻炼时。5,除糖尿病外具有以下2种以上危险因素：总胆固醉M 6.24mmol

33、/L,低密度脂蛋白 （LDL）胆固醇M4. 16mmol/L,或高 密度脂蛋白（HDL）胆固醇V 0.91mmoI/L；血压 140/90mmHg;有冠心病家族史；吸烟史：尿中有微量或大量蛋白。动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，当粥样硬化斑块破溃或继发血栓形成就触发急性 心血管事件发生。在粥样硬化的病理形态上，糖尿病患者与非糖尿病患者相似，但糖尿病 中累及的冠状动脉范围广，常有多支病变，且与微血管病变并存。（二）临床表现可表现为心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌梗死，重者出现充血 性心力衰竭、心源性休克、心律失常、猝死等。由于糖尿病患者常合并自主神经病变，冠 心病的症状常不明显，或仅有乏力、胃肠道

34、症状、劳力性呼吸困难等非典型症状。因糖尿 病患者冠状动脉狭窄程度严重，且常为弥漫性病变，其预后比非糖尿病患者差。（三）辅助检查1 .心电图可有ST段改变、异常Q波等心肌缺血表现。2 .生化检测血肌钙蛋白T或I （TnT或TnD、肌酸激陋（CK-MB）等心肌损伤标记物 升高。3 .心脏负荷试验对具有典型或不典型的心脏症状、静息心电图异常者进行诊断性心脏 负荷试验；对具有上述高危因素的患者应进行心脏应激性筛查试验。而负荷或运动核素心 肌灌注试验、负荷超声心动图试验，属于有价值的两类诊断试验。4 .冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”。5 .非损伤性检查超声心动图可评估心脏功能。正电子发射断层显像、磁共

35、振成像可评 估心肌结构,冠状动脉内灌注乙酰胆碱是评价冠状动脉内皮功能的“金标准”，可评估动 脉直径、血流及血管阻力。另外，超声可评估血流介导的血管扩张功能。（四）治疗1 .生活方式干预包括戒烟、节制饮酒、优化饮食结构、限制钠盐摄入、适当增加体力 活动等。吸烟与糖尿病大血管和微血管病变的过早发生均有关，戒烟是重要的可控危险因 素。2 .控制血糖应该强化控制血糖，使血糖和糖化血红蛋白达标，对于病情严重者的血糖 目标适当放宽，以避免低血糖。应选择对心血管不良影响小的降糖药物。对于慢性充血性 心衰患者，禁用二甲双服、嗟哩烷二酮类（TZDs）。目前，我国及国外的糖尿病指南中 均推荐在具有心血管高危风险、

36、心血管病史的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂（恩格 2 列净、卡格列净）和GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽），相关临床研究发现除降 糖以外，这两类药物还能降低心血管事件的发生。另外，因SGLT2抑制剂可显著减少因心 衰的住院，在合并心衰的患者中，推荐使用该类药物。3 .冠状动脉血流重建术在糖尿病患者，冠状动脉疾病血管成形术包括经皮冠状介入 （PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）往往效果欠佳，再狭窄率较高、长期存活率低, 药物洗脱支架的引进一定程度上可改善预后,因此对糖尿病患者的冠心病重在预防。4 .抗血小板治疗对于糖尿病和非糖尿病患者，阿司匹林（75l50mg/d）已经被推荐为

37、 预防心脑血管病事件的一级和二级治疗。在年龄80岁或30岁的患者、无症状的外周动 脉硬化（狭窄50%）人群不推荐使用阿司匹林。阿司匹林过敏、正在接受抗凝治疗伴有 出血倾向、近期胃肠出血、活动性肝病等不适合阿司匹林治疗的高危患者，应选用P2Y12 受体拮抗齐IJ,如氯毗格雷（75m附d）作为二级预防。研究发现氯毗格雷能降低糖尿病患 者心脑血管病的发病率，可作为极高危患者的辅助治疗，或阿司匹林不耐受患者的替代治 疗。5 .调脂治疗降低LDL-C是首要的治疗目标，其次还有升高HDL-C、降低TG,治疗 策略取决于脂蛋白异常的类型。LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，在极高危患者应V1.8mmol/

38、L,高危患者V2. 6mmoI/Lo生活方式干预包括营养治疗、减重、增加体力活 动和戒烟等，而营养治疗的要点是减少饱和脂肪酸、胆固醇、反式不饱和脂肪酸的摄取。 良好的血糖控 制可降低甘油三酯。药物首选HMGCoA还原酶抑制剂（他汀 类）。对于确 有心血管病者、年龄40岁以上者或存在其他心血管病危险因素的糖尿病患者，不管LDL-C 基线水平如何，除改善生活方式外，应加用他汀类治疗。如果使用最大耐受剂量的他汀类 治疗仍不达标，LDL-C基线降低约50%为替代目标,对于升高HDL,烟酸衍生物是有效的 药物，但大剂量（2g/d）可 能恶化血糖控制和增加胰岛素抵抗。如空腹TGP5.7mmoI/L, 需使

39、用贝特类治疗以预防急性胰腺炎。6.降压治疗糖尿病和高血压常常合并存在，高血压是糖尿病大血管和微血管并发症的 重要危险因素。1型糖尿病 多在并发肾病后出现高血压，而2型糖尿病往往合并原发性高血 压，可在糖尿病发病之前、同时或之后出现。糖尿病患者每次就诊均应测量血压。对收 缩压130-139mmHg或者舒张压8089nnnHg的患者仅需要改变生活方式，如3个月后血压 仍不达标，则加用降压药物。如血压M 140/90mmHg则应给予降压药物治疗，降压的目 标是V 13O/8OmmHg,对于老年人或合并 严重冠心病患者，降压目标可放宽至V 140/90mmHg降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACE

40、I）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、|3受体阻滞剂、利尿剂及钙通道阻滞剂，这五类药物均可用于糖尿病患者， 但ACEI或者ARBs应作为首选用药。如果血压仍然未达标，可以联合其他类药物。对于 合并高血压和蛋白尿的1型糖尿病和2型糖尿病患者，ACEI或ARBs能够减少蛋白尿、 延缓肾病的进展，而其他降压药对糖尿病肾病无显著作用。妊娠糖尿病患者（GDM）出现 慢性高血压时，建议 血压目标值应该是IIO 129/6579mmHg。妊娠期间，ACE1和ARBs 均属禁忌。【糖尿病性脑血管病】糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所并发的脑血管病，包括颅内大血管和微血管病变。 糖尿病特别是2型糖尿病患者，约有2

41、0%-40%发生脑血管病，并成为糖尿病主要死亡原因 之。临床上主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等。其发病机制、 临床特点、治疗和预后均有别于非糖尿病性脑血管病。（一）流行病学糖尿病是脑血管病的独立危险因素，可使卒中的危险增加1.5-6倍，各 国报道结果差异较大，这可能与民族和地区差异、病例来源、诊断标准及统计方法等因素 有关。糖尿病也是短暂性脑缺血（TIA）早期（发作后30天内）发生脑卒中的独立危险 因素和晚期（发作30天以后）出现脑卒中复发或其他血管事件的危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病脑血管病患者的预后更差，除了卒中死亡率增加外，与 卒中相关的痴呆、卒中复发危险均增

42、高。糖尿病患者脑梗死发病年龄较非糖尿病患者要提 早5年左右。（一）危险因子危险因素包括糖尿病病程、高血糖、低血糖、高血压、增龄、缺血性 心脏病、高血脂、房颤、吸烟、颈动脉病变（包括颈动脉硬化、斑块）、饮酒、性别、低血 压、遗传等。（三）病理生理糖尿病性脑血管病包括颅内大血管病变和微血管病变。大血管病变 的主要病理改变为动脉粥样硬化。动脉粥样斑块一般发生在切变应力较低的部位如血管分 叉和弯曲处，故大血管病变主要发生在大脑中动脉及其分支、椎-基底动脉及其分支。而 颅内微血管病变的主要病理改变是毛细血管基底膜增厚，以微血管血流动力学异常为首发 环节，最后形成微血管瘤、微血栓和微血管闭塞。微血管基底膜

43、增厚、微血管瘤和微循环 障碍是糖尿病微血管病变的典型病理改变。（四）发病机制1.糖尿病颅内大血管病变发病机制与外周动脉粥样硬化的机制相似，极化的巨噬细胞吞噬过多脂质、形成泡沫细胞是主要的病理过程，并参与斑块的形成与破裂。2,糖尿病颅内微血管病变发病机制以微血管血流动力学异常为首发环节，逐渐导致 微血栓和微血管闭塞。除上述参与大血管病变的发病机制外，近年来发现某些血管活性因 子、生长因子及细胞因子与微血管病变的发生、发展密切相关。(五)临床特点糖尿病性脑血管病在发病年龄、发病率、临床特点、治疗及预后方面均 有别于一般脑血管病。常见临床表现如下：1 .脑动脉硬化 病程在5年以下的糖尿病患者，脑动脉

44、硬 化的患病率为31%,病程5年 以上者可达70%,可表现为：神经衰弱综合征：主要表现为头昏、头痛、失眠、乏力、健忘、注意力不集中、 工作效率低下、情绪不稳定，神经系统多无明确阳性体征。 皮质下动脉硬化性脑病又称宾斯旺格病(Binswanger disease)：是发生在脑动脉硬 化基础上，以进行性痴呆为主要临床特征的脑血管病，是血管性痴呆的一个重要类型。临 床表现：痴呆：几乎所有病例均有不同程度的痴呆，记忆力减退或缺失，计算力与定向 力差，部分患者有情绪和性格改变，表现为固执、多疑、自私、兴趣丧失，也有欣快、淡 漠、抑郁、反应迟钝等精神症状；假性延髓性麻痹：表现为说话不清，吞咽困难、饮水呛

45、咳，同时伴强哭、强笑；锥体束症状：不同程度的偏瘫，病理征阳性，掌须反射阳性； 锥体外系症状：表现为四肢强直性肌张力增高，动作缓慢，似帕金森综合征，有肢体共 济失调。部分患者还可表现为多灶性脑梗死性痴呆。2 .无症状脑卒中是指无临床症状或临床症状轻微，未引起患者或医师注意，或者是未 被揭示或未被认定的脑卒中。部分无症状脑卒中患者可有头痛、眩晕、抑郁、肢体沉重和 麻木等症状。无症状脑梗死约占无症状脑卒中的74%,无症状脑出血约占26%。无症状 脑梗死分腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死，前者梗死部位以基底节区多见，其次是放射冠 区，病变部位深、病灶小；后者病变多累及大脑皮质，病灶通常较大。无症状分水岭梗

46、死， 也称交界区梗死，病变多位于大脑前和中动脉、大脑中和后动脉供血的交界区，在皮质形 成个楔形的低密度灶，对未累及到肢体运动和感觉功能的病灶，血压降低时可导致头晕。 无症状脑出血以壳核、屏状核及外囊多见，一般仅表现轻度神经系统症状，容易被忽略。 无症状脑微出血，为梯度回波丁 2加权MRI检查出的均匀一致的卵圆形信号减低区，直径 25mm,周围无水肿,无症状脑微出血可能与易出血的微血管病变有关。3 .急性脑血管病主要表现为脑血栓形成，而脑出血较少，这可能与糖尿病患者对缺血 损伤的耐受能力下降有关。另一特点是中小动脉梗死和多发性病灶多见，尤其以腔隙性梗 死更常见。这与糖尿病所致的广泛的微血管病变有

47、关。常见部位是脑桥、基底节、丘脑等 小穿通动脉。临床症状往往较轻，但常反复发作，进行性加重。糖尿病急性脑血管病仅有 少部分表 现为出血性卒中，包括脑出血和蛛网膜下腔出血，但临床特点与非糖尿病性脑血 管病类似。(六)临床检查1 .一般血液检杳空腹血糖、餐后血糖、HbAlc等指标增高：血脂异常；纤维蛋白原升 高；凝血功能异常。2 .特殊血液检查高尿酸血症：是中年糖尿病患者发生卒中的较强的预测因子和独立危险因素。 微量白蛋白尿：可作为糖尿病微血管病变的预测因素和评价指标。瘦素：瘦素是独立于其他危险因素外的与卒中发病相关的危险因素。3 .脑脊液检查多数压力、细胞数和蛋白均正常，色清。若出现血性脑脊液应

48、注意鉴别， 脑出血者的脑脊液除见有大量成熟红细胞外，还可见红细胞吞噬细胞、激活型单核细胞等。4 .神经电生理检查脑电图对继发性癫痫的诊断有重要价值，对昏迷患者大脑皮质功能 的评价比较敏感，但易受麻醉药和镇静药的影响；脑干听觉诱发电位(BAEP)结合体感诱发 电位(SEP)是评价脑干功能的有力工具。5 . CT检查是最广泛使用的脑血管病影像学检查，快速且价格低廉。CT对显示出血非 常灵敏，出血性脑血管病急性期新鲜血肿表现为密度极高影，病灶周围可见低密度脑水肿 带。但对于小脑、脑桥等颅后窝出血，CT的敏感度较低，常显示不良。CT在梗死的超急 性期(06小时)对于判断有无出血及其他溶栓禁忌证非常灵敏，低密度区的出现高度提示 大脑存在不可逆的缺血性损伤。6,磁共振检查敏感度及特异度较CT更高，并可排除颅内出血，还能鉴别脑水肿、脑 肿瘤、血管畸形、感染等病变。7.脑血管造影检查CT血管造影：是诊断脑血管病及术前评估的种快速、简单而可靠的新型影像学 技术。磁共振血管造影：具有无创、快捷、无