肾病科肾脏疾病相关高尿酸血症诊疗规范2023版.docx
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1、肾脏疾病相关高尿酸血症诊疗规范2023版慢性肾脏病(CKD)是产生继发性高尿酸血症的最常见病因,CKD患者高尿酸血症的患病率在40%70%。 与血尿酸正常人群相比,血尿酸水平男性M420|imol/L( 7. Omg/dl)女性A360p.mol/L(6. Omg/dl)发生终末 期肾病的风险分别增加4倍和9倍。因此,高尿酸血症不仅是CKD发病的独立危险因素,也是促进其进展 的独立危险因素 飞【发病机制】(一)肾脏在血尿酸代谢中的重要作用人体内瞟吟来源有两种:内源性瞟吟来源于自身合成和核酸降 解(约600mg/d,占80%),外源性瞟吟来自摄入瞟吟饮食(约lOOmg/d,占20%),共700m
2、g。在正常 状态下,其中2/3经肾脏排泄,1/3从肠道排泄,另有极少量由汗腺排泄。已知肾脏尿酸的代谢过程包括滤 过(肾小球100%滤过)一重吸收(98%在近端肾小管S1段重吸收)一分泌(50%在S2段分泌)一分泌后 重吸收(40%44%在S3段分泌后重吸收)四个步骤,最后6%-10%肾小球滤过的尿酸排出体外。高尿酸 血症的病因包括尿酸排泄减少、尿酸生成增加和混合型三大类。(二)肾脏疾病导致高尿酸血症发病机制肾小球和肾小管功能正常是保证尿酸排泄的重要条件,约90% 的高尿酸血症患者可能存在肾小球滤过和/或肾小管分泌功能障碍。CKD患者由于肾组织血管内皮受损, 组织缺血、缺氧,导致次黄瞟吟、瞟吟氧
3、化酶表达增高使尿酸产生增多;局部或血乳酸水平增高、入球小 动脉收缩引起肾小球滤过率下降,尿酸排泄减少;利尿剂使用或者仔小管功能受损导致尿酸重:吸收及分泌 异常,均可导致血尿酸水平增高。多种单基因遗传病表现为遗传性肾脏尿酸排泄异常,基因多态性变异也与尿酸水平密切相关。最常见 的单基因遗传病为常染色体显性遗传的家族性青年型高尿酸血症性肾病(familial juvenile hyperuricemia nephropathy, FJHN ) 0 常染色体显性髓质囊性肾病(medullary cystic kidney disease, MCKD 是另一种 具有高尿酸血症和痛风临床表现的遗传性肾病,
4、肾功能不全起病较FJHN晚,肾组织学检查示肾皮髓质和 髓质呈囊性变,并且髓质结缔组织增多。其他单基因遗传病还包括尿酸转运蛋白或其调控因子异常疾病(肾 性低尿酸血症1型和2型、假性甲状旁腺功能减退症1B型)、遗传性近端小管功能异常(范科尼综合征4 型.Fanconi-Bickel综合征)、其他水分子屏障疾病(Alstrom综合征),以及远端小管渗透压梯度异常疾病(高 尿酸血症、肺动脉高压、肾衰竭和代谢性碱中毒综合征),这些疾病均可导致尿尿酸排泄异常(表17-22-0-1 口。续表疾病(MIM)遗传方式致病基因基因位置突变蛋白临床表现尿酸排泄异常的机制RHUC2( 612076)常隐SLC2A94
5、pl6. 1葡萄糖转运子9运动后急性肾衰竭,低尿尿酸重吸收转运障碍 酸血症PHPI B( 603233)常显STX1620ql3. 32突触融合蛋白16单纯肾脏甲状旁腺抵抗,尿酸转运子1活性降低, 低钙血症、高磷血症和外尿酸重吸收障碍 周血甲状旁腺激索水平升高;低尿酸血症FRTS4( 6160226)常显HNF4A20ql3. 12肝细胞核因子4a出生巨大儿合并高胰岛近端肾小管耀体功能障 素血症,青年发病近端肾碍小管整体功能障碍的糖尿病,近端肾小管病变;低尿酸血症FBS( 227810)常隐SLC2A23q26. 2葡萄糖转运子2糖原蓄积,近端肾小管病近端肾小管整体功能 变和肾脏高灌注;低尿酸
6、障碍血症,ALMS (203800)常隐ALMS12pl3. 1Alstrom综合征蛋白1进行性视神经萎缩,感音肾脏纤毛发育异常,水分 神经性耳弯,扩张型心肌干屏障减弱病,高尿酸血症HUPRAS( 613845)常隐SARS219q 13.2线粒体丝氨酸IR-NA连接酹远端小管细胞内线粒体早产,肺动脉高压和发育功能障碍,Na-K - 迟滞,远端肾小管疾病,ATP的活性降低 低镁、低钠、低容量、低氯性代谢性碱中毒,高尿酸血症注:MIM.人类孟德尔遗传疾病编码;HNFJL家族性青年型高尿酸血症性肾病I型:IINFJ2.家族性青年型高尿酸血症性肾病2型;RACD.肾囊肿糖 尿病综合征:MCKD.髓质
7、囊性肾病:RHUCI.肾性低尿酸血症I型:RHUC2.肾性低尿酸血症2型:PHPIB.假性甲状旁腺功能减退症1B型;FRTS4.范科尼 综合征4型;FBS. Fanconi-Bickcl综合征:ALMS. Alstroni综合征:HUPRAS高尿酸血症、肺动脉高压、肾衰竭和代谢性碱中毒综合征。(三)高尿酸血症导致CKD进展的细胞生物学机制从病理生理机制上看,尿酸是一把“双刃剑”。生 理浓度的血尿酸是细胞外环境中有效的抗氧化剂,清除人体60%的自由基。但高血尿酸却是细胞内的促氧 化剂,通过诱导细胞的氧化应激导致线粒体功能失调、炎症反应和肾素-血管紧张素系统的活化等机制导 致内皮功能障碍、血管平滑
8、肌细胞增殖、间质炎症浸润,进一步导致CKD肾小球硬化和间质纤维化。【诊断与分型】高尿酸血症是指在正常瞟吟饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性420jjimo/L,非绝 经期女性360mol/Lo根据严格限制瞟吟饮食5天后血尿酸和尿尿酸排泄情况,高尿酸血症分为排泄不良 型、生成过多型和混合型。尿尿酸排泄情况可用尿尿酸排泄率(urinary uric acid excretion, UEm)和尿酸排泄 分数(fractional excretion of uric acid, FEUA )两个指标来表示。I.排泄不良型 UEa3 600p.mol 或 600mg/d,并且 FEua3
9、600mol或600mg/d,并且FEuaM5. 5%为尿酸生成增多型。3 .混合型UEm3 600p, mol或600mg/d,并且FEua 5. 5%为尿酸生成增多型。CKD患者一方面肾小球滤过率下降,导致肾脏滤过的尿酸减少;而另一方面CKD患者往往合并酸中毒, 竞争性抑制肾小管的尿酸排泄,导致血尿酸升高。故CKD时尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。【治疗】(-)CKD非透析患者高尿酸血症的治疗1 .降尿酸药物治疗时机 无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸M42()ULmo/L时,可给予降尿酸药物 治疗;痛风患者血尿酸M36Oj, mol/L,严重痛风患者血尿酸M 300 (jimol/L时。
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