《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》全文及解读.docx

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1、广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用规则总则第一条为规范广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权，保 护公民、法人和其他组织的合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中 华人民共和国行政处罚法医疗保障基金使用监督管理条例等法律、法规, 结合我省实际，制定本规则。第二条本规则所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指在实 施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合 考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素, 决定行政处罚种类及处罚幅度，或者作出不予处罚决定的权限。第三条本省各级医疗保障行政部门及其委托的组织（以下

2、统称执法部门） 实施行政处罚时，适用本规则。第四条行使医疗保障行政处罚裁量权，应当遵循处罚法定、过罚相当、公平 公正、处罚和教育相结合、程序正当的原则，做到事实清楚、证据确凿、处罚得 当。第五条对事实、性质、情节及社会危害后果等因素相同或相似的违法行为, 同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本相同。第六条违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照有关规定移送司法机关追究刑 事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚。第二章适用规则第三十二条，国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基金使用监督 管理行政处罚裁量权办法的通知第十四条等规定情形的，应当减轻 处罚；符合中华人民共和国行政处罚法第三十一条，国家医疗保 障局

3、关于印发规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法 的通知第十五条等规定情形的，可以减轻处罚。4.关于免处罚设定。与减免责清单相衔接，免处罚分为应当不予处 罚和可以不予处罚两种情形，符合中华人民共和国行政处罚法第三 十条、第三十一条、第三十三条，国家医疗保障局关于印发规范医 疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知第十三条等规 定情形的，各级医疗保障行政执法部门应当不予处罚；符合中华人民 共和国行政处罚法第三十三条规定情形的，可以不予处罚。以上情况， 可通过加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强医疗保障社会监督员 劝导监督等方式加强医疗保障基金使用监督管理，引导当事人自觉守法。5.关

4、于从重处罚设定。符合广东省规范行政处罚自由裁量权规定 第十五条规定情形，符合国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基 金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知第十六条情形之一的， 医疗保障行政部门应当从重处罚。第七条执法部门根据当事人违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以 及当事人主观过错等因素，作出减轻处罚、从轻处罚、从重处罚、一般处罚或者 不予处罚的决定。减轻处罚适用法定行政处罚最低限度以下的处罚幅度。从轻处罚在法定的处罚种类和处罚幅度内,适用最低的处罚幅度。从重处罚在法定的处罚种类和处罚幅度内，适用最高的处罚幅度。不具备法定不予行政处罚、减轻行政处罚、从轻行政处罚、从重行政处罚情 形的，适

5、用一般行政处罚。因法定原因对违法行为不处罚，适用不予行政处罚。第八条减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚的罚款幅度分别按照下列 方式计算：减轻处罚：不低于Yx30% (含本数)，不高于Y(不含本数);从轻处罚：不高于Y+ ( X-Y )x30%,不低于Y ,均含本数;一般处罚：不彳氐于Y+ ( X-Y ) x30% ,不高于Y+ ( X-Y ) x70% , 均不含本数；从重处罚：不低于Y+ ( X-Y ) x70% ,不高于X ,均含本数；X为法定最高处罚金额或倍数，Y为法定最低处罚金额或倍数,没有最低处 罚金额或倍数时，Y值为零。罚款按照一定金额倍数确定的，在细化具体倍数时精确至小数点后

6、一位。第九条有下列情形之一的，应当不予处罚：(-)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为 的；（三）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；（四）当事人在有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定 的，从其规定；（五）违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚；涉及公民生命健 康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。期限从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终 了之日起计算。（六）其它依法应当不予处罚的情形。第十条有下列情形之一的，可以不予处罚：（-）初次违法且

7、危害后果轻微并及时改正的；（二）其它依法可以不予处罚的情形。第十一条有下列情形之一的，应当从轻或者减轻处罚：（-）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；（二）主动消除或减轻违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述尚未掌握的违法行为的；（五）配合杳处违法行为有立功表现的；（六）其它依法应当从轻或减轻处罚的情形。第十二条有下列情形之一的,可以从轻或减轻处罚:（-）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有 违法行为的；（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。第十三条有下列情形之

8、一的,应当从重处罚：（-）违法行为扰乱公共秩序，妨害基金安全，情节恶劣、造成严重危害后 果的；（二）经责令停止、责令纠正违法行为后，继续实施违法行为的；（三）隐匿、销毁违法行为证据的；（四）共同违法行为中起主要作用或者教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为 的；（五）多次实施违法行为的；（六）对举报人、证人打击报复的；（七）妨碍执法人员查处违法行为的;（八）其它依法应当从重处罚的情形。第十四条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应 当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节，应当在违法行为对应的处 罚幅度内按最低档次实施处罚。同时具有

9、从重和从轻或者减轻情节的，根据违法行为的性质和主要情节确定 对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。第三章监督管理第十五条执法部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：（-）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相 比，畸轻或者畸重的；（二）在同一时期同类案件中,不同当事人的违法行为相同或者相近，所受 行政处罚差别较大的；（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的,给予处罚或 未从轻、减轻行政处罚的；（四）其他滥用行政处罚裁量权情形的。第十六条医疗保障行政部门应当通过以下方式加强对行使自由裁量权情况 的监督：（-）行政处罚集体讨论；（二）行政处罚决定法制审核；（三）行

10、政执法评议考核；（四）行政处罚案卷评查；（五）办理行政执法投诉举报；（六）行政处罚结果公开；（七）法律、法规和规章规定的其他方式。上级医疗保障行政部门通过行政执法监督检查、行政执法评议考核、行政执 法案卷评查等方式，对规范行政处罚自由裁量权工作进行监督。发现行政处罚裁 量违法或者不当的，应当及时纠正。第十七条执法部门在作出行政执法决定前，要告知行政相对人有关行政执 法行为的依据、内容、事实、理由，要在行政执法决定书中对行政裁量权基准的 适用情况予以明确。第十八条执法部门在调查案件中，应当根据本规则所列影响行政处罚裁量 的情节、情形，全面、及时、合法地收集相关证据，确保裁量客观公正、合理适 度。

11、执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的， 移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。附则第十九条本省各级医疗保障执法部门应当严格执行中华人民共和国行政 处罚法医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障行政处罚程序暂行规定 国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办 法的通知及本规则。第二十条对同一行政执法事项，本规则已经制定行政裁量权基准的,执法 部门应直接适用；如不能直接适用，县级以上医疗保障行政部门可以结合本地区 经济社会发展状况，在法律、法规、规章规定的行政裁量权范围内进行合理细化 量化，并向省医保局备案。第二十一条本规则可以作为行政处罚决定说

12、理的依据，但不得直接作为行 政处罚的法律依据。第二十二条本规则由广东省医疗保障局负责解释。第二十三条本规则于2023年2月1日起施行，有效期五年。附件：广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准表.pdf广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则政策解读一、制定背景（-）落实法治建设一规划两纲要的具体措施。法治中国建 设规划（2020-2025年）提出：全面推行行政裁量权基准制度, 规范执法自由裁量权。法治政府建设实施纲要（2021-2025年） 提出：全面落实行政裁量权基准制度，细化量化本地区各行政执法行 为的裁量范围、种类、幅度等并对外公布。（二）规范我省执法工作的必然

13、要求。规范不同违法情形适用的裁 量幅度，为基层办案人员提供清晰、明确的指引，有助于提升医保领域 行政处罚案件办理质效。（三）稳定社会预期的重要保障。统一医保执法尺度，保障医保法 律、法规、规章有效实施，推动严格规范公正文明执法，能有效防止行 政处罚案件出现该严不严、该宽不宽、畸重畸轻、案类不同罚”等现 象，较好地稳定社会预期，更好地保护市场主体和人民群众合法权益。二.制定依据1 .中华人民共和国社会保险法*中华人民共和国主席令第35号）2 .中华人民共和国行政处罚法*中华人民共和国主席令第70号）3 .医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令第735号）4 .广东省规范行政处罚自由

14、裁量权规定（广东省人民政府令第1 64号）5 .国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作 的意见（国办发2022 27号）6 .国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基金使用监督管理行政 处罚裁量权办法的通知（医保发2021 35号）三.主要内容（-）主要框架。1 .适用规则共四章二十三条，包括总则、适用规则、监督管理 和附则等内容。明确了行政处罚裁量权的定义、适用对象和基本原则， 并针对各类违法行为分别设定了减轻处罚、从轻处罚、从重处罚、一般 处罚或者不予处罚五个裁量档次，以及不同裁量档次的具体内容及适用 情形。同时对行使行政处罚裁量权提出了具体监督措施，对本省各级医 疗保障执法部

15、门提出了适用要求。2 .广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准表 （以下简称基准），针对医保经办机构、定点医药机构、个人、药 品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构等主体，共划分5项行 政处罚事项，设置了事项名称、基本编码、设定依据、裁量依据、适用 情形、裁量幅度、配套监管措施等8项内容，细化了裁量档次和适用情 形。其他具有处罚幅度的行政处罚事项，参照适用规则和基准 执行。（二）具体规则。1 .原则性规定。一是当事人同时具有从轻和从重或者减轻情节的， 应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度；二是明确从 轻处罚适用较低处罚幅度、减轻处罚在法定最低处罚限度以下作出、从

16、重处罚适用较高处罚幅度、不予处罚适用于特定的违法情形；三是从轻 处罚幅度不高于法定最低处罚限度的30% ,从重处罚幅度不低于法定 最高处罚限度的70%，减轻处罚幅度不低于法定最低处罚限度的30% ; 四是注重惩榭口教育相结合，适用应当或可以免处罚的，可通过加强教 育、警示告诫、复查整改情况、加强医疗保障社会监督员劝导监督等方 式加强监督管理，引导当事人自觉守法。2 .关于从轻处罚设定。与减免责清单相衔接，从轻处罚分为应当从 轻处罚和可以从轻处罚两种情形，符合中华人民共和国行政处罚法 第三十二条，国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基金使用监督 管理行政处罚裁量权办法的通知第十四条等规定情形的，应当从轻 处罚；符合中华人民共和国行政处罚法第三十一条，国家医疗保 障局关于印发规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法 的通知第十五条等规定情形的，可以从轻处罚。3 .关于减轻处罚设定。与减免责清单相衔接，减轻处罚分为应当减 轻处罚及可以减轻处罚两种情形，符合中华人民共和国行政处罚法