鉴别诊断分析和总结.docx

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原 因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异 常者有利于诊断冠心病。近年来，对冠状动脉病变引起心期长期广泛缺血而纤维化，发展为心功 能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再 则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。冠状动脉硬化性心脏病：多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者，患者可反复胸闷、胸痛，一 般无特异体征，心电图，心电图负荷试验，冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。心绞痛：多发生于有长期高血压、糖尿病等

2、基础病的中老年患者，多因劳累、情绪激动等诱发， 胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛，一般以闷痛、压榨性痛为主，持续时间一般不超过半小时， 休息或含服硝酸甘油有效。发病时，一般可发现心肌缺血。不稳定性心绞痛：多见于中老年患者，可有糖尿病、高血压等基础病，可反复发作，临床表现 为阵发性胸痛、胸闷，压榨性，持续数分钟不等，一般不超过半小时：含服硝酸甘油或休息时 可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血，查冠脉造影可明确诊断。不稳定型心绞痛的症状可类 似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及 心肌酶的序 列变化。其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其

3、它原因引起的冠状动 脉炎、梅毒性主:动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引 起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。急性冠脉综合症：临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛，心电图：示ST-T段异常，冠脉造 影：可见血管狭窄或闭塞。急性心肌梗死：多发生于有反发心绞痛发生的中老年冠心病者，患者多数有高血压病史，突发 性出现胸痛，并呈压榨性胸闷，胸痛，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈，给予硝酸 注油等药物无缓解，发病后杳心电图、心肌醉或冠脉造影等明确诊断。心电图：见动态改变， 心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌的学异常升高，实验室检查可 鉴别。

4、急性心肌梗塞：坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈, 持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓 解。心电图见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶 学异常升高，实验室检查可鉴别。急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫州和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手 术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2 亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P 波、电轴右偏、呈S1Q1I1THI型，即I导联出现深S波，HI导联有明显Q波（0.03s）及T波 倒置。X线胸片：示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描：

5、可见放射性稀疏或缺失区。主:动脉夹层动脉瘤：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，发病突然。临床表现: 可出现持续胸痛，疼痛呈撕裂样，持续不缓解，伴大汗，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈 动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，查体发现血压明显增高或降低，两上肢血压、脉搏 不对 称，心率可增快。辅助检杳：胸部X线：示纵隔增宽，血管壁增厚。心脏超声心动图和核磁 共振显像：可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。胸部增强CT可进一 步明确，心脏超声及主动脉CTA有助鉴别。急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹 部剧烈疼痛为突出表现的心肌梗

6、死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电 图特征性变化。心脏神经官能症：病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人 常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。含用硝酸甘油无效或在十余分钟后才见效，常伴 有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。肋间神经痛：本病疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为 持续性而非发作性，咳嗽、川力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上 举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。X综合征：本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦 可在休息时发生。发作时或负荷后心电图

7、可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可 示节段性室壁运动异常。心功能不全：诱因常为感染，临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振，查体肺内 可闻及湿性啰音，心脏彩超射血分数下降。心功能衰竭：临床表现为气促、活动后呼吸困难、双卜肢水肿、食欲不振等，查体：颈静脉异 常充盈，双肺底闻及明显湿性啰音，双下肢水肿。心脏彩超示心脏射血分数下降。急性心源性肺水肿：一般起病较急，胸闷、气促明显，难以平卧休息，坐起时及吸氧呼吸困难 缓解，既往一般有心脏病病史。根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。心律失常：患者有心悸表现，行心电图检查可进一步明确。心源性晕厥：多因一过性心律失常，胸痛等原因导致一过性脑

8、供血不足引起短暂意识不清， 临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等，杳体：可有心律失常，辅助检查可发现心电图心律失常 或心肌缺血、损伤或坏死。血管迷走性晕厥：常被情绪或直立体位介导，有典型前驱症状，且有关联的突发事件。感染性心内膜炎：有基础心脏病史，出现发热或新的心脏杂音时应高度怀疑此病，行心脏彩超可 发现赘生物，血培养阳性等有助鉴别。急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心 电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向卜.型抬高，T波倒置，无Q波。心包积液：可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，根据病史，超声心动图检查可鉴别。心肌病时 心脏扩大、心搏减弱，须与心包积

9、液区别。心肌病时心尖搏动向左下方移位，与心浊音界的左外 缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣或三尖瓣区收缩期 杂音，心电图上心室肥大、异常Q波、各种更杂的心律失常，均指示心肌病。超声检查不难将 二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心脏扩大则为心肌病。必须注意到心肌病 时也可有少量心包积液，但既不足以引起心脏压塞，也不致于影响心脏的体征与心脏功能，仅是超 声的发现。收缩时间间期在心肌病时明显异常，心包病则正常。高血压性心脏病：患者多有高血压病史，心界多向左下扩大，出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰 等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肥厚型心肌

10、病：患者可有心悸、胸痛，劳力性呼吸困难，心脏可轻度增大，可及杂音，心脏彩 超可予确诊。扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现，查体心脏普大型，心脏 彩超：心脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄，运动明显减弱，心肌收缩力下 降。肺源性心脏病：多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者，临床表现以充血性心力衰竭为主 要临床表现，包括：全身水肿，纳差，查体：颈静脉充盈或怒张、水肿，心彩超：肺动脉高压、 肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断风湿性心脏病：心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力 衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿

11、性心脏病则与此相反。心肌病时常有多心腔同时 扩大，不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。超声检查有助于区别。继发性心肌病：全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经 肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于 病毒感染的当时或不久以后，区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病 难分，实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来，即所谓“心肌炎后心肌病”。先天性心脏病：多数具有明显的体征，不难区别。三尖瓣卜移畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马 律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区别，但此病症状山现于早年，左心

12、室不大，紫绯 较著。超声心动图检查可明确诊断。动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损：在疾病早期由于是动脉的血分流到静脉，属于左向 右分流型，因此无紫绢；但到了晚期，心脏左侧的压力超过了右侧，就出现了紫绢。法洛氏四联症、大动脉转位、肺动脉瓣闭锁：由于部分或全部静脉血直接分流入动脉，属于右向 左分流型，因此出生后就有紫组。肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄：尽管存在心脏畸形，但左右两侧之间无异常通道, 属于无分流型，因此，终身不出现紫绢。阵发性室上性心动过速：病程长，本次起病急。以反复心悸为主要临床表现，突发突止，伴头 昏、乏力、气促、胸闷、黑蒙、晕厥，未发作时无任何不适，ECG检查支持，既往静注

13、心律 平后转为正常心律，故诊断。脑眩晕症：患者眩晕，视物旋转，伴呕吐胃内容物，闭眼好转，查体：可有眼颤，神经系统体格 检查无阳性发现，行头颅CT检查无异常。颈源性头晕：起病时可出现眩晕，可伴视物旋转及恶心呕吐，可反复发作，可有颈部疼痛不适， 行颈部X线可助诊。丛集性头痛：此病多见于男性，发病年龄在30岁左右，头痛呈周期性，突然发作，开始于 一侧眼眶，并可向同侧颠部、下颌、前额放射，为深在爆炸性剧痛。后循环缺血：可表现为头晕、行走缓慢等症状，伴肢体乏力、麻木，发作时血压会升高，既往 有高血压病、动脉粥样硬化基础疾病，头颅MRA、TCD等有助鉴别。脑供血不足：可表现为头晕等症状，有脑动脉粥样硬化基

14、础疾病，头颅MRA、TCD等有助 鉴别。基底动脉供血不足：多见于存在糖尿病、高血压多年的中老年患者，临床表现为头晕、恶心、呕吐、 视物旋转，一般无耳鸣，头晕可在变动体位时诱发或加重，查头CT或MIR可发现后循环 缺血、梗塞或后循环血管细小。美尼尔综合症：发病原因为内耳淋巴循环障碍所致，临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣，恶心、 呕吐，上述症状反复发作，给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。查头CT 或MIR：不能发现可解释头晕的相应病变。脑血管痉挛：患者多数出现一过性单侧肢体障碍，数小时可自行恢复，行脑血管检查可进一步明 确.短暂性脑缺血发作：起病时也可有短暂性的意识障碍，数分钟后一般

15、可转清，头颅CT：提示 脑出血故可排除。恶性综合征：患者多于长期服用抗精神药后出现高热，心率加快，肌张力升高，重者可有意识 障碍表现，辅助检查血分析白细胞数升高，心肌酶谱CK升高等，均支持该病诊断。脑梗塞：患者可有基础疾病史，如：高血压、糖尿病，患者可肢体偏瘫口齿不清，重者可有不 同程度意识障碍，偏侧体征，头颅磁共振可确证。大面积脑梗死：急性起病时，可有意识障碍，可出现偏瘫症状，头颅CT可鉴别诊断.脑卒中：患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病，患者可突发口齿不清，肢体偏瘫，可伴 不同程度意识障碍，头颅MRI可明确诊断。硬膜下血肿：患者可有外伤史，出现口齿不清，肢体无力，可伴有不同程度意识障碍，

16、行头颅 影像学检查提示硬膜下血肿脑出血：患者通常有高血压病史，活动中起病，发病迅速，进展快，可出现头痛、恶心、呕 吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT或MRI检查可予鉴别。脑出血：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，临床表现为突发偏瘫、失语、偏身 感觉障碍等，大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼吸、心跳停止，发病后查头 CT 即可发现责任病灶，可明确诊断。蛛网膜下腔出血：病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等，可见于各年龄段患者，尤其中青年， 发病突然，表现为头痛、恶心、呕吐，出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等，查体可有 脑膜刺激征，发病后查头CT可明确诊断。脑动脉瘤破裂：临床表现为恶心

17、、呕吐、神志不清、肢体活动障碍，可见病理征阳性，头部影 像学检查可见出血病灶。颅内占位：颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清，呈持续性加重，头痛持续加重，头 颅CT可助诊。脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐，偏瘫、失语等多种症状，查 头CT或头MRI可发现脑部占位，部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。病毒性脑炎：患者多有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现，查体可见意识障碍，脑 膜刺激征阳性。头颅MRI、CT或脑脊液检查有助于明确诊断。颅内感染：可表现为发热、头痛，体征示脑膜刺激征阳性，头颅MRI及脑脊液等有助鉴别。低钾麻痹：依据患者中年，既往有低钾麻痹病史，本

18、次起病急，病程短，以双下肢乏力为主要 表现，查体见四肢或双下肢肌力对称性下降，感觉正常，电解质示血钾下降，故诊断，如补钾 治疗后好转，则诊断明确。帕金森氏病：依据患者老年，起病缓，病程长，以四肢震颤为主要表现，行走困难，慌张步态, 语言不连贯，既往诊断为帕金森氏病，按帕金森氏病治疗有效，查体：双侧肢体肌力正常，肌 张力升高，四肢静止性震颤，慌张步态，故诊断成立。眩晕综合征：依据患者起病急，病程短，以突发眩晕、呕吐为主要症状，伴视物旋转，站立不 稳，耳鸣或听力下降，无偏瘫及意识障碍，查体见双眼水平震颤，四肢肌力正常。头颅CT 未见中风灶。故诊断。脑出血：中老年多见，多于活动急性起病，多有头痛、呕

19、吐，血压明显增高，以脑膜刺激症、三:偏 症为主，脑脊液压力增高、含血，头CT示脑内高密度灶。蛛网膜下腔出血：以青壮年见，多因动脉瘤、血管畸形所致，多于活动中急性起病，头痛剧烈, 呕吐、脑膜刺激征明显，脑脊液压力增高、血性，头CT示：蛛网下腔高密度影。脑占位：以头晕头痛、恶心呕吐、四肢不利或抽搐为主，查头CT可鉴别。硬膜下血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍、头 痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。头CT：颅骨内板的下方，可发现局限性 新月形高密度区。多发性硬化：起病年龄多在20-40岁，女性多于男性，亚急性起病多见，表现为肢体无力、 感觉异常、视力

20、下降、共济失调、精神症状等，表现“缓解-复发”的病程。头MRI：示白 质内多发长T1、长T2异常信号。脑囊虫病：有绦虫史或食用生猪肉史，表现有癫痫发作、颅内压增高、精神症状者、头CT 或MRI：示带头节的囊性病灶，便检查：发现绦虫妊娠节片，等可与鉴别。脑梗死：老年人多见，动脉粥样硬化为其常见病因，多有先兆，多广静态时较缓起病，表现偏 瘫，多无脑膜刺激征，脑脊多正常，头CT：示脑内低密度灶。脑膜炎：结核性、真菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。但脑膜炎发病一 般不如SAH急聚，病被告先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头CT无蛛网膜下腔出 血表现等特点可以鉴别。原发性癫痫：可发生于

21、任何年龄段患者，反复发生抽搐，可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清, 持续时间不等，行头颅CT或其他生化检查，不能发现导致癫痫的病因。癫痫急性发作：既往有癫痫病史，有抽搐，口吐白沫，大小便失禁等症状，头颅CT及脑电 图可鉴别。肺部上感】慢性咽喉炎：慢性咽喉炎，多因机体抵抗力下降，反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应， 临床表现为咽喉肿痛，吞咽困难，有时可伴发热，口腔视诊可发现咽充血，淋巴漉泡、扁桃体增 大等。扁桃体炎：可出现扁桃体肿大，疼痛等不适，严重者有发热，查血分析可见白细胞升高，本患 者不能排除。【肺】肺炎：患者可咳嗽，咳痰，呼吸困难，胸痛，查体：呼吸困难，可及干、湿性罗音，胸部影响 学检

22、查可予确诊，如胸部CT。慢性阻塞性肺疾病：既往有长期发作病史，临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促，查体：双肺 呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大 肺栓塞：有胸痛、咯血、呼吸困难，可伴紫蛇，可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴 别。急性呼吸窘迫综合症：临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症，体征双肺可闻及明显湿 性啰音，胸部影像学检查可见肺水肿。支气管哮喘：多有支气管哮喘发作病史，青年患者多见，双肺可及大量哮鸣音，多咳白色泡沫 粘液痰，应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。咳嗽变异性哮喘：患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发，常有家庭或个 人过敏疾病

23、史，对抗生素治疗无效，支气管激发实验阳性可鉴别，本例症状病史不支持。心源性哮喘：患者多数有高血压及心脏病史，发作时无法平卧，双肺可闻及细湿性啰音。急性支气管炎：发病急，病史较短一般数天或儿周，临床表现为咳嗽、咳痰，可伴发热，但一 般无呼吸困难。查体：肺部可闻及干湿啰音或呼吸音粗，辅助检查可有双肺纹理增粗或正常。抗 炎、对症治疗好转肺癌：也有咳嗽、咳痰，有时痰中带血丝，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消 退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，胸部CT可助诊。肺部炎性假瘤：患者一般无明显不适，行胸部CT及活检可明确。肺门淋巴结结核：多见于儿童、青年，多有发热、盗汗等

24、结核中毒症状，结核菌素试验常阳性, 抗结核治疗有效。纵膈淋巴瘤：颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显， 痰脱落细胞检查阴性。肺脓肿：起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽，咳大量脓臭痰，肺部X线表现 为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现炎症表现。抗炎治疗有效。支气管扩张：患者有反复发作咳嗽咳痰特点，常反复咯血，合并感染时咳大量脓血痰，查体肺 部可及固定湿性罗音，胸片可及肺纹理紊乱或卷发样改变，CT可及支气管扩张改变。肺结核：肺结核多有全身中毒症状，有午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，X 线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰检、 PPD试验可有阳性意义，行胸片及CT可助诊。【胸腔积液】 肿瘤性胸腔积液：一般见于年龄大，长期吸烟，咳嗽、咳痰、消瘦不适，进一步查胸片及胸部 CT、ESR、胸水常规、生化、找癌细胞等结核性胸膜炎：一般有午后低热，夜间盗汗，咳嗽、咳痰等不适，咳嗽，胸痛，呼吸困难进 行性加重，查体：患侧肺呼吸音弱。胸水为渗出液，ADA45ng/ml，结合PPD试验胸水检资可 予明确诊断。