脓毒症脓毒症休克诊疗规范2023版.docx

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1、脓毒症/脓毒症休克诊疗规范2023版一：诊断：1）脓毒症诊断：对于感染或疑似感染的者，当脓毒症相 关的序贯器官衰竭SOFA评分较基线上升22分可诊断脓毒 症。（SOFA评分2分的情况：格拉斯哥昏迷量表评分10-12 分、呼吸氧合指数300、血压需要血管活性药物维持多巴胺 5ug/min/kg或多巴酚丁胺任何剂量、胆红素2-6mg/dl （34. 2-101umol/l）、肌酊 2-3. 4mg/dl （176-300mg/dl）血 小板100、）（意识、呼吸、血压、血小板、肝、肾）。临床可用床旁快速qSOFA识别重症者，如符合qSOFA （呼 吸R222次/min、意识改变、收缩压WlOOmm

2、hg）标准中至少 2项，应进一步SOFA评估是否有脏器功能障碍。2）脓毒性休克诊断：脓毒症基础上经充分容量复苏后仍需血管活性药来维 持平均血压MAP 2 65mmhg并且血乳酸浓度2mmol/l （20mg/dl ） o （正常范围：4. 0mmol/L；死亡率高： 9. 0mmol/L）。3）病因诊断（找致病菌及感染病灶或感染途径）：怀疑 脓毒症或脓毒性休克者推荐常规微生物培养（血培养），同 时积极寻找感染病灶或感染途径。（病源微生物有八大类: 病毒/细菌/真菌/寄生虫/非典型致病菌/放线菌/立克 次体/螺旋体）。二：治疗：（一）对病因治疗一抗感染及去除感染灶：抗菌药物最佳在lh延迟不超过3

3、h应用；对脓毒症或 脓毒性休克者推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌 素。（1.对脓毒性休克推荐经验性联合使用抗菌素；2.对没 有休克者或中性粒细胞减少者不推荐常规联合使用抗菌药 物。多数情况下可用一种碳青霉烯类、广谱青霉素/B内 酰胺酶抑制剂组合，也可用3代或更高级别头袍菌素。）抗菌药物疗程7T0d是足够的，建议降钙素原PCT水平 为辅助手段指导抗菌药物疗程（使用长程10d抗菌情况包 括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的 菌血症（尤其是MRS A）、某些真菌、病毒感染及免疫缺 陷患者）尽快去除感染病灶（一般诊断后不超过6-12h）。（包 括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊

4、炎、肾盂肾炎伴梗 阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染 （如脓胸或严重的关节内感染），当血管内植入装置为疑似 感染源时，拔除导管可能是有益的）一：诊断：1）脓毒症诊断2）脓毒性休克诊断3）病因诊断（找致病菌及去除感染灶）二：治疗：（一）对病因治疗抗感染及去除感染灶。（见上篇）（二）对症支持：1：循环支持：液体复苏：复苏目标：脓毒休克者推荐平均动脉压MAP65mmhg （舒 张压+1/3脉压差）且血乳酸水平恢复至正常为目标。自拟诊脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg晶体溶液 进行初始复苏；初始复苏后，如血流动力学指标持续改善时 补液应谨慎，液体正平衡是有害的，应限制性液体复苏

5、。初始液体复苏及随后容量替代推荐使用晶体液，当需大 量晶体时可加用白蛋白，不推荐用羟乙基淀粉进行容量替代。 （胶体液无显著获益且可能致肾损伤以及凝血机制异常等 不良事件）晶体液包括非平衡盐溶液（生理盐水/林格液等）和平衡 盐溶液（乳酸林格液/醋酸平衡盐溶液）：a）生理盐水：只含Na+和C1-的高氯酸性液体与正常 血浆成分相差较大。因含C1-可引起高氯性酸中毒、促进肾 血管收缩减少肾脏血流并导致肾小球滤过率降低增加AKI的 发生；不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆 正常pH值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂可破坏体液内 环境稳定。即使不得已临时用生理盐水，也应控制总量W 1000 mL/

6、d,并监测血液中Cl-和酸碱平衡。b）平衡盐溶液是较理想液体，部分指南将平衡盐溶液作 为复苏或补充液体治疗首选晶体液，尤其伴休克和器官功能 障碍危重者。常用平衡盐溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡盐 溶液，主要差异为缓冲剂不同，分别为乳酸根和醋酸根。乳 酸代谢依赖肝脏和肾脏，而醋酸代谢主要通过三竣酸循环, 受肝肾影响较小，醋酸代谢速度是乳酸2倍。故对肝肾功能 受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林 格液。c）血液制品输入：推荐只有在血红蛋白降至V70g/dl且 排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注 红细胞。血小板计数小于10或20同时存在高出血风险者建议 预防输注血小板

7、。对活动性出血或需进行手术及有创操作时 血小板计数需达到250。对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症者，不建议预 防性输注新鲜冰冻血浆，仅当证实有凝血因子缺乏、活动性 出血或在外科手术或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血 浆。血管活性药物：推荐去甲肾上腺素为首选（降低病死率及心律失常风 险）；心动过缓或快速心律失常风险低者多巴胺作替代。去 甲肾上腺素因收缩血管而升高MAP （平均动脉压），对心 率和每搏输出量影响小，有效改善脓毒性休克低血压状态。多巴胺通过增加心率和每搏输出量升高MAP,可能对 心脏收缩功能受损者疗效更好，但可能致心动过速增加心律 失常风险。经充分液体复苏及血管活性药物后，仍持续

8、低灌注建议 用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺将心输出量提高至高于正常水平 但不会改善临床结局，然而一些患者可能通过正性肌力药物 改善组织灌注而增加氧气输送。糖皮质激素：休克者经充分液体复苏及血管活性药后血流动力学仍 不稳定，建议氢化可的松每天200mg （甲强龙40nig）,增加 血管对液体和血管活性药物反应性。有研究表明对血管活性 药无反应（液体复苏和血管活性药治疗超过1 h,收缩压V 9 0 mmH g）脓毒性休克者使用氢化可的松可明显逆转休 克降低病死率。一：诊断（完）二：治疗（完）（一）抗感染及去除感染灶（完）（二）对症支持1:循环支持：（见上篇）2：呼吸支持（机械通气）：ARDS （氧合指数

9、W200）机械通气推荐保护性通气策略： 小潮气量（6-8ml/kg） 低平台压（上限不超30 cmH20）、 高PEEP（防止肺泡坍塌）、俯卧位通气（氧合指数W150者）。ARDS限制性液体策略：如无组织低灌注（监测乳酸）推 荐限制性液体策略，可减少ARDS发生率、减少ARDS者机械 通气时间及住院时间及病死率。（ARDS发病机制：毛细血管 通透性增加、静水压力增加及胶体渗透压的降低）。神经肌肉阻滞剂：建议早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂 （W48h）,阻滞剂最普遍适应证是减少人机对抗，短疗程（W48 h）连续输注顺阿曲库核可降低机械通气所致气压伤降低 病死率，且并不延长机械通气时间及不会增加IC

10、U获得性 肌无力的风险）镇痛和镇静：机械通气者推荐用最小剂量连续或间断镇 静（最小化镇静）以达特定镇静目标。减少镇静剂的使用方 法如下：镇痛和镇静目标设定、镇静评估方案、使用间歇镇 静而不是持续镇静（每日唤醒）、使用阿片类药物镇痛（芬 太尼）而避免或减少镇静剂使用及使用短效药物镇静药物如 丙泊酚、右美托咪定等，都证明可使机械通气者获益。（观点建议：镇痛基础上镇静，设定镇静目标后定期评估后调整 用药剂量）。3：肾脏替代治疗（RRT）对脓毒症合并急性肾损伤（AK I ）者，如需行RRT, CRRT和间歇性血液透析IDH均可。对于血流动力学不稳定 者建议用CRRTo（CRRT：连续肾脏替代疗法、又称

11、床旁血液滤过：定义 是采用每天24h或接近24h的一种长时间，连续体外血液净 化疗法以替代受损肾功能；在ICU中最常用到的是连续静 脉静脉血液滤过（CVVH ）和连续静脉静脉血液透析滤过 （CVVHDF ）对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酎升高或 少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT。早期RRT 对病死率无显著影响但可增加透析次数及血液感染的发生。急诊透析指征AEIOU： Acidosis （酸中毒）：严重酸中毒; Electrolytes （电解质紊乱）：尤其血 K6. 5mmol/L） ； Input （摄入）：摄入可引发肾衰的物质如某些抗生素；Over Transfused （

12、负荷过多）：如容量负荷过多引起肺水肿； Uremia （尿毒症），指尿毒症及相关症状：如顽固性恶心和呕 吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。此外, 血透还可用于一些急性药物或毒物中毒、高尿酸血症等。CRRT适应症：与血透基本相同，但在以下情况下更推荐 血滤：高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水 钠潴留、肝昏迷等。（总之：血透适用于血流动力学稳定患者，血滤适用于 适用于危重病人包括：血流动力学不稳定、脑损伤及高颅压 脑水肿风险的病人。）4：消化系统及营养支持：保护胃功能：预防应激性溃疡（保护胃功能）如存在 消化道出血危险因素（如凝血障碍、机械通气超过4 8 h等）, 推荐行应

13、激性溃疡预防减少消化道出血。维持肠道功能： 应用胃肠动力药、通便药、调节肠道菌群药，尽快进行肠内 营养，加强血糖管理。血糖管理：对脓毒症者采用程序化 血糖管理方案：推荐每l-2h监测一次血糖，连续两次测定 10mn）ol/l时启用胰岛素治疗，目标血糖为WlOmmol/l,推荐 血糖水平7. 8-10mmol/l,血糖水平稳定及胰岛素用量稳定后 每4 h监测一次。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定 血糖（准确度高于末梢血）。5：血液系统支持：抗凝治疗：不推荐常规使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒 性休克。1）研究结果显示抗凝血酶未能显著降低患者病死率，且 与患者出血风险的增加有关，因此不推荐常规使用该药物; 2）但近期关于肝素用于脓毒症及脓毒性休克的研究取得了 较好进展，对无大出血风险脓毒症者生存率具有潜在收益, 早期给予肝素治 疗可显著抑制血小板减少改善组织灌注， 降低活动性出血风险。3）国内研究显示，血必净注射液可改 善脓毒症者凝血指标，改善血流动力学障碍，降低脓毒症D I C发生率和D I C患者病死率，故脓毒症合并凝血功能 障碍发生D I C时可用血必净治疗。（完）