城镇燃气竣工资料标准模板.pdf

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1、城镇燃气竣工资料标准模板城镇燃气竣工资料标准模板燃气工程竣工资料燃气工程竣工资料建设单位：工程名称：工程地址：联系方式：工程性质：施工单位：项 目 部：开工日期：竣工日期：2021 年月日2021 年月日目录1、燃气工程竣工验收申请表.62、工程竣工验收移交证书.73、工程监理质量合格证明质量评估报告.84.工程开工报审表.95.开工报告.106.工程竣工报告.117.施工组织设计方案报审表.128.图纸会审记录.139.技术交底记录.1410.工程材料/构配件/设备报审表.1511.阀门/管件试验记录.1612.钢管检查验收记录.1713.管件检查验收记录.1814.架空管道涂漆前除锈施工记

2、录.1915.架空管道涂漆质量检验表.2016.埋地钢质管道防腐层质量验收记录.2117.进场材料、配件验收记录.2218.设备检验记录.2319.材料、设备合格证汇总表.错误错误!未定义书签。未定义书签。20.合格证张贴单.2521.施工放线报验申请表.2622.施工放线记录.2723.管沟开挖报验申请表.2824.管沟开挖记录.错误错误!未定义书签。未定义书签。25.管沟测量记录.3026.管沟回填报验申请表.27.管沟回填记录.28.管沟回填质量检验评定表.29.焊工合格证登记表.30.施工人员登记表.31.管道焊接报验申请表.32.管口组装自检记录.33.管道焊接外观质量检验表.34.

3、焊口 X 射线探伤报告.35.管道焊口 X 射线探伤合格率.36.超声波探伤报告.37.焊口编号表.38.钢管防腐补口补伤工程报验单.39.管道防腐补口、补伤自检记录.40.PE 管道焊接记录表.41.示踪线检测记录.42.PE 管道工程施工焊接人员考核记录.43.施工报验申请表.31323334353637383940414243444546474844.管支架安装记录.4945.管道架空安装记录.5046.室外架空管道安装、焊接及防腐验收表.5147.管道吹扫报验申请表.5248.燃气管道吹扫记录.5349.管道强度、气密性试验报验申请表.5450.城镇管道强度试验记录.5551.城镇燃气

4、管道气密性试验记录.错误错误!未定义书签。未定义书签。52.调压箱安装记录.5653.调压柜安装质量检验.5854.燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录.5955.阀门井管道防腐施工记录.6156.管道补偿器安装记录.6257.燃气管道工艺设备安装记录.6358.过路套管及砌地沟检验表.6459.隐藏工程报验申请表.6560.隐藏工程记录.6661.凝水缸安装质量检验表.6762.室外管道试压记录.错误错误!未定义书签。未定义书签。63.室内立管质量验收表.6864.室外挂表表后管安装质量检验表.7165.散户入户安装质量验收单.7266.变更审批单.7367.交工要紧实物表.7468.工程现

5、场签证单.错误错误!未定义书签。未定义书签。69.市区燃气管道标志桩埋设记录.7570.整改回执单.7771.户内燃气管道气密性试验记录.错误错误!未定义书签。未定义书签。72.庭院小区验收意见单.7873.牺牲阳极埋设记录.7974.爱护桩测试记录.8075.牺牲阳极电参数测试记录.8176.强制电流阴极爱护系统参数测试记录.8277.安装用户表.8378.竣工图图纸名目.8479、工程质量保修书.85附件 B：燃气管道工程自检明细表.87B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表.87B.0.2 城镇燃气埋地 PE 管道工程自检明细表.90B.0.3 庭院及室内燃气管道工程自检明细表.

6、92燃气工程竣工验收申请表燃气工程竣工验收申请表编号:工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位竣工条件具备情形项目内容项目内容完成工程设计和合同约定的情形技术档案和施工治理资料要紧材料、设备出厂合格证工程质量保修书整改问题的执行情形工程地点工程规模开工日期完工日期合同日期施工单位自检情形施工单位自检情形已完成齐全有效齐全未要求整改本工程已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目负责人：施工单位盖章年月日监理单位建设单位年月日年月日工程竣工验收记录工程竣工验收记录工程名称开工日期合同造价万元竣工日期合同编号2021 年月日编号

7、：工程内容验收结论参加验收单位会签建设单位代表签字：单位签章施工单位代表签字：单位签章用气单位代表签字：单位签章监理单位代表签字：单位签章设计单位代表签字：单位签章本竣工验收证书参加验收单位各执一份。工程监理质量合格证明质量评估报告工程名称施工单位单位地址本工程监理及质量等级核定执行以下标准和规范性文件：本工程在施工过程中按照国家标准执行，符合图纸设计要求；工程质量达到设计要求，隐藏验收手续符合质量标准及规范性文件；本工程按合同完成了所有的工作量及施工图含设计变更内容。监理结论：项目监理机构：总监理工程师：日期：联系邮政编码注意：本表由工程监理单位按单位工程填写。各栏内容应如实填写，如有违反、

8、未完成、不符合及未达到情形，应详细写明，可另附表。工程开工报审表工程开工报审表建设单位石家庄大众燃气有限施工单位责任公司致：监理单位我方承担的工程，已完成以下各项工程，具备了开工条件，特此申请开工，请核查并签发开工令。已完成报审的条件有：1、施工测量放线已进行2、要紧施工人员、工程材料、施工机械已落实3、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件4、其他施工单位盖章：项目负责人签字：日期：2021 年月日审查意见：结论：同意不同意监 理 单 位 签章：建 设单 位签章：总监理工程师签字：工程负责人签字：日期：日期：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、建设单位、施工单位各存

9、一份。开工报告开工报告工程名称建设单位施工单位打算开工日期2021 年 月 日打算竣工日期2021 年月日预算施工费应具备开工条件1 现场条件2 施工机具落实情形3 材料设备预备条件4 劳动力预备情形施工预备情形已具备施工条件施工机具已到位材料设预备到位预算材料费具备本工程实际情形要求的劳动力工程内容建设单位章：工程负责人：年月日监理单位章：总监理工程师：年月日施工单位章：项目负责人：年月日工程竣工报告工程竣工报告工程名称建设单位监理单位设计单位施工单位打算开工日期实际开工日期2021 年月日2021 年月日打算竣工日期实际竣工日期2021 年月日2021 年月日工程要紧内容、工程量及质量情形

10、：建设单位章：工程负责人：年月日监理单位章：总监理工程师：年月日施工单位章：项目负责人：年月日施工组织设计方案报审表施工组织设计方案报审表工程名称:编号：致：监理单位我方已依照中标通知书的有关规定完成了工程施工组织设计方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以查验。附件：施工组织设计方案份承包单位：项目经理：日期：2021 年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：2021 年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：2021 年月日图纸会审记录图纸会审记录工程名称参加单位建设单位监理单位设计单位施工单位记录人会审日期2021 年 月 日主持人记录内容建设

11、单位代表：监理单位代表：设计单位代表：施工单位代表：技术交底记录技术交底记录工程名称：交底日期年月日交底地点主持人交底内容：参加单位记录人：2021年 4 月 8 日交底人签字参加代表签字工程材料工程材料/构配件构配件/设备报审表设备报审表工程名称：编号：致：监理单位我单位已完成了工程施工材料/构配件/设备预备工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果承包单位章：项 目 经理：日期：2021 年 月 日审查意见：经审查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意用于拟定部位。监理机构：总/监

12、理工程师：日期：阀门阀门/管件试验记录管件试验记录工程名称分部工程名称强度试验压力时刻Mpa(min)严密性试验压力时刻介质Mpa(min)试验情形及外观检查公称压力名称型号规格材料数量Mpa介质年月日施工技术负责人：年月日试验班组长：年月日业主监理代表：钢管检查验收记录钢管检查验收记录单位工程名称管子编号实际外径(mm)最小壁厚(mm)表面伤痕深度(mm)分部工程名称生产机械性能、化学厂家成分检查结果及检验单号管道安装钢管材质备注I 端II 端I 端II 端检查验收结论：相关质量证明文件齐全,依照相关质量证明文件的数据,验收为可用材料。建设单位：年月日监理单位：年月日施工单位：年月日注：备注

13、里填写无缝钢管或有缝钢管直缝螺旋管。管件检查验收记录管件检查验收记录工程名称管件编号规格尺寸检验结果材质分部工程名称制造厂家检查结果及检验单号建设单位：现场代表：监理单位：监理工程师：施工单位：检查人：年月日年月日年月日架空管道涂漆前除锈施工记录架空管道涂漆前除锈施工记录工程名称管线数量除锈方式根管线规格管线总长度米使用工具及材料除锈检查情形建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：检查人：年月日经检查无锈蚀情形，检查结果为合格。架空管道涂漆质量检验表架空管道涂漆质量检验表工程名称：漆料的种类、颜色的质量情形检验项目数颜 色一致无 裂漆纹、脱层落、气表泡、针面孔、流淌、漏

14、涂、皱纹无 油管污、污道物无 氧表化皮面无 浮锈12345678910检查结果差不多项目检查结果建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：技术负责人：年月日埋地钢质管道防腐层质量验收记录埋地钢质管道防腐层质量验收记录工程名称：施工单位：检查日期：2021 年 月 日管道规格防腐材料执行标准设计最小厚度外观检查：管道长度m防腐等级管道根数设计绝缘电压检厚度检查 最小查值：情形粘结力检查：电绝缘性检查：缺陷处理情形：综合结论：检查人：进场材料、配件验收记录进场材料、配件验收记录工程名称施工单位序号123456789检验日期规格型号数量合格证号检查量年月日名称检查记录检测手段、

15、结果101112检查结论：合格合格建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：材料员：年月日设备检验记录设备检验记录工程名称设备名称设备检查情形：设备缺陷处理结果：建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：技术负责人：班组长：记录人：年月日分部分项工程名称型号及规格材料、设备合格证汇总表材料、设备合格证汇总表工程名称施工单位序设备或材号料名称12345型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证或检验记录进场日期安装部位技术负责人：年月日制表人：年月日合格证张贴单合格证张贴单年月日张贴人：年月日施工放线报验申请表施工放线报验申请表工程名称：合同编号：致：监

16、理单位我单位已完成了工程施工预备工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、施工放线记录承包单位章：项 目经理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：施工放线记录施工放线记录工程名称施工单位放线依据施工图合同编号项目班组所使用工具钢圈尺、放线专用线、白灰记录内容：建设单位设计单位监理单位施工单位业主单位年月日年月日年月日年月日年月日管沟开挖报验申请表管沟开挖报验申请表工程名称：致：监理单位我单位已完成了燃气管沟开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：管沟开挖记录承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机

17、 构：总/专业监理工程师：日期：年月日管沟开挖记录管沟开挖记录工程名称序号1234平面图施工单位现场代表：年月日年月日建设单位现场代表：年月日断面图检测项目中心线偏移沟底标高沟底宽度沟内杂物等承诺偏差500-20+1000桩号实测偏差值12345678910111213141516171819地质状况类土说明监理单位现场代表：管沟测量记录管沟测量记录工程名称桩号双水开羿房开中心高层燃气管道安装工程设 计地 面沟 底挖 深沟 底水 平纵向角水 平 角挖 深高 程高 程比 差长 度长 度()()备注mmmmmm测量人:年月日年月日审核人:监理代表:年月日管沟回填报验申请表管沟回填报验申请表工程名称

18、：致：监理单位我单位已完成了 管沟回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、管沟回填记录承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日管沟回填记录管沟回填记录工程名称序号12345678检查项目管侧及管顶以上 0.5m 回填土管侧及管顶以上 0.5m 分层人工夯实距管顶 0.5m 以上分层机械夯实穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填警示带、金属示踪线敷设记录标志桩敷设记录硬化地面、条石、彩板的复原管道埋深起止点质量情形附注及简图：建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月日管沟回填

19、质量检验评定表管沟回填质量检验评定表工程名称：保证1管道防腐绝缘的电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定项2管道埋深必须符合设计要求和规范规定目差不多项目项目下 1 沟内无塌方、石块、积水、冰雪沟 2 管道下沟方法回 3 测试引线焊好并引出或预留不填填4 管沟回填土上方应呈有规那么的外形且管道中心线与管沟中心线一致5 地貌复原良好承项目诺偏1 石方段回填细差土垫层项2 管道中心线偏目移4 石方段回填细土高度5 石方段回填原土，石头最大粒径6 警示带敷设距管顶检保证项目查差不多项目结承诺偏差项目果规定值 mm承 诺 偏差值 mm200 且粒径1050-20质量情形备注检查情形123456789

20、10备注实测偏差值或实测值123456789103 管底最大悬空300 且粒径10100300-500符合要求的 所有 项，不符合要求的/项符合要求的 所有 项，不符合要求的/项符合要求的 所有 项，不符合要求的/项建设单位：现场代表：监理单位：监理工程师：年月日年月日施工单位：技术负责人：质检员：年月日焊工合格证登记表焊工合格证登记表工程名称施焊钢种序号12345678910填表焊接方法合格证号年月日钢管性别电弧焊焊接位置管口有效期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日姓名焊工编号合格等级备注：附资质证复印件见后有附件:监理工程师填表人施工人员登记表施工人员登记表建设单

21、位施工单位序号12345678910姓名工种工程名称图号级别职务或证号备注：附资质证复印件见后有附件建设单位：现场代表：年月日监理单位：现场监理施工单位：现场负责人：年月年月日日管道焊接报验申请表管道焊接报验申请表工程名称：致：监理单位我单位已完成了管道焊接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：管道焊接外观质量检验表承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日管口组装自检记录管口组装自检记录单位工程名称：施工地段：施工单位：序号123456789101112131415焊口编号坡口角度钝边间隙错边量预热温度保温时刻施

22、工负责人：检查人：年月日管道焊接外观质量检验表管道焊接外观质量检验表单位工程名称天气状况焊工代号质量情形管段管径(工程数量序号123检验项目焊条、焊丝质量符合所焊钢管材质要求4序号焊缝应无气孔、夹渣、裂纹、融合性飞溅，焊缝平均整齐，根部焊透，表面光洁咬边深度不得大于 0.5mm，其连续强度不得大于 100mm，且焊缝两恻咬边总长不得大于 10%焊缝全长焊缝表面完整，焊缝加强面宽度应超出坡口边缘 2mm实测项目承诺偏差(mm)12焊缝编号处实测值3456712序号12焊口表面加强高(mm)焊口宽度mm返修项目返修位置、长度返修情形511结论共检查点，其中合格点，合格率%验收评定意见现场代表质检员

23、现场监理评定等级焊口焊口 X X 射线探伤报告射线探伤报告工程名称起止桩号管线部长(m)施工单位安装公司管线规格执行标准施工起止日期焊口总数探伤口数抽查比例其中%预制焊预制焊口其中 现场焊口其预制焊口%口现场焊口中 现场焊口%焊口探伤情形焊工焊口合格拍片情形代号编号焊口(个)焊口数拍片片长(mm)(个)(张)抽照比例评片评级备注焊焊缝(%)审核人：年月日填表人：年月日管道焊口管道焊口 X X 射线探伤合格率射线探伤合格率施工标段执行标准检测口数起止桩号评片人施工单位二次探伤口数二次合格口数分部工程编号检测分队一次合格一次合格率%一次合格口数级级一次裂纹和二次返修序号焊口号缺陷序号焊口号缺陷监理

24、单位：检测单位：填报人：年月日建设单位：现场代表年月日监理工程师：年月日注：每个分部工程填一张综合报告，由管道施工单位填报。超声波探伤报告超声波探伤报告工程名称超探标准仪器型号探头型号试块报告日期探伤灵敏度(dB)规格尺寸mm材料牌号光洁度工程名称材料衰减耦合剂缺陷位置及缺陷分布示意图：位置编号缺陷长度缺陷面积评定等级综合评级检测单位：公章年月日检测人审核人负责人焊口编号表焊口编号表序号焊口编号焊口位置监理单位：监理工程师：年月日年月日焊口对应桩号施工单位：现场负责人：年月日备注建设单位：现场代表：钢管防腐补口补伤工程报验单钢管防腐补口补伤工程报验单工程名称施工单位致：监理单位依照合同和规范要

25、求，我单位已完成并已自检合格，特报上此报验单，请予以查验为谢！附件：承包单位章：项 目经 理：日期：2021 年月日查验结果：质检员：日期：监理工程师意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日管道防腐补口、补伤自检记录工程名称工程地段施工单位自检日期2021 年月日序管 口补 口补口长搭接长度防腐厚底 漆粘 结电 火 花备注N检测KV号编号材料度 mm mm度 mm 类别力12345678910111213141516171819检查点数：合格总数：一次合格率：%施工负责人：检查人：记录人：PEPE 管道焊接记录表管道焊接记录表工程名称：焊工代号：焊口管道规格序号mm123

26、45678910111213141516171819建设单位：现场代表：年月日焊接焊接温度时刻卷边高度mm外观检查焊接日期201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日201年 月 日备注监理单位：监理工程师：年月日施工单位：现场负责人：年月日示踪线检测记录示踪线检测记录工程名称序号123456789101112131415起止点PE 管直径PE 管长度示

27、踪线规格米米米米米米检查结果检查方法：外观检查建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：现场负责人：质检员：年月日 PE PE 管道工程施工焊接人员考核记录管道工程施工焊接人员考核记录工程名称母质材质连接方法及设聚乙烯PE管合格规格连接方法：设备型号：备编号焊接工艺操作人员简介建设单位：考核意见：现场代表：年月日监理单位：考核意见：监理工程师：年月日施工单位：考核意见：现场负责人：年月日施工报验申请表施工报验申请表工程名称：致：监理单位我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：过路套管及砌地沟检验表承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见

28、：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日管支架安装记录管支架安装记录工程名称管架编号1234中心坐标mm承诺值实测值10mm3mm立管结构形式分部分项工程名称室内管道安装基础标高偏差mm10mm架顶标高偏差mm10mm备注合格建设单位代表：监理工程师：施工技术负责人：年月日年月日年月日管道架空安装记录管道架空安装记录工程名称序号12345检查项目架空位置承诺偏差mm实测值管道相邻环焊缝最小距离不得小于 100在管道焊缝上不得任意开孔焊接错开间距焊缝高度阀门安装不得大于 1不得大于 5安装正确和差不多试验678910111213备注管道安装标高管道安装平直度架空10距接口中心

29、200 处允差 1，全长103H/1000，且25 H-管道安装立管垂直度高度管道安装环焊接缝距50支吊架净距法兰盘安装其他监理单位：监理工程师：施工单位：现场负责人：质检员：管子应插入法兰厚度的 1/2-2/3螺栓拧紧后宜伸出螺母 1-3 扣建设单位：现场代表：年月日年月日年月日室外架空管道安装、焊接及防腐验收表室外架空管道安装、焊接及防腐验收表管材规格及长度：验收日期：年月日序号检测项目123验收内容456789坡度及坡向管道安装标高管架安装管道焊接管件焊接质量情形管口及管道清扫管道除锈管道防腐法兰防腐10安装牢固11法兰螺栓安装其他项目检查及处理记录：验收意见：建设单位：监理单位：施工单

30、位：现场负责人：现场代表：年月日监理工程师：年月日质检员：年月日管道吹扫报验申请表管道吹扫报验申请表工程名称：致：监理单位我单位已完成了 管道吹扫 工作，现报上该工程报验申请表，希予以审查验收为谢！附件：1、管道吹扫记录承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日燃气管道吹扫记录燃气管道吹扫记录工程名称：工程地点：桩号：管线长度：压力表(种类型号)：工作压力：吹扫介质：管径：桩号吹扫压力(MPa)流速(m/s)吹扫时刻吹扫次数吹扫结果记录人：年月日建设单位：监理单位：施工单位：现场代表：年月日监理工程师：年月日现场负责人：质检员：年月

31、日管道强度、气密性试验报验申请表管道强度、气密性试验报验申请表工程名称：致：监理单位我单位已完成了 管道强度、气密性试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、室外管道试压记录2、户内燃气管道气密性试验记录承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日城镇管道强度试验记录城镇管道强度试验记录工程名称：施工单位管道规格设计压力(MPa)试验压力(MPa)结论管段编号起止时刻介质压力(MPa)温度()压降(MPa)备注建设单位：监理单位：施工单位：现场代表：年月日监理工程师：年月日现场负责人：质检员：年月日城镇燃气管道气

32、密性试验记录城镇燃气管道气密性试验记录工程名称管长精度等级m设计压力(MPa)量程范畴备注管材、管径压力表种类起始试验压力(MPa)时间结论说明：记录人：年月日建设单位：监理单位：施工单位：试验介质压缩空气起始时刻环境温度压力计压力(MPa)气压计压力(mmHg)现场代表：年月日监理工程师：年月日质检员：年月日调压箱安装记录调压箱安装记录工程名称序号123456789安装位置检查项目承诺偏差15mm15mm15mm通过试验检查结果调压箱安装高度调压箱安装垂直度调压箱安装水平度调压箱的阀门安装调压箱表面涂漆调压箱是否有警示标识和报修法兰连接支架安装其他无脱落起皮备注建设单位：监理单位：施工单位：

33、现场代表：年月日监理工程师：年月日质检员：年月日调压柜安装质量检验调压柜安装质量检验工程名称：安装地点：保证项项目1耐压力度和严密性试验2调压装置的性能3调压装置的安装质量情形目4调压器调压后的压力5吹扫检查项1调压柜安装位置、高度2调压柜安装的水泥基础3管道螺纹或法兰连接4报修和警示标识目5非镀锌管道焊接建设单位：监理单位：施工单位：现场代表：年月日监理工程师：年月日质检员：年月日燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录工程名称施工单位管径工程地址井位(桩号)管材项目承诺偏差mm520mm100mm10设计要求2020检查情形标高井盖盖顶高出铺装路面高出土路面

34、高出耕地其他地点安装按设计要求集水坑(长宽深)井盖板井底板圆形井直径井室裙部高度收口垂直管道矩形井内边与宽上梯距井盖距离 300mm下梯距井盖距离 300mm检查意见合格建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月日阀门井管道防腐施工记录阀门井管道防腐施工记录工程名称桩号起止进阀井连接管备注建设单位监理工程师：现场代表：年月日年月日年月日质检员：监理单位施工单位管材规格 焊口数量设计厚度除锈情形实测厚度电火花测管道下沟前检查试KV裸露部分刷底漆两遍，黄丹两道。管道补偿器安装记录管道补偿器安装记录工程名称管线名称序型规格分部工程名称室外管道管号材固定支架设计压安装

35、时环境温度 操作温度 承诺值实测值安装预拉/预压量mm备注号号质间距 mm 力 MPa简图及安装质量说明:建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：技术负责人：年月日燃气管道工艺设备安装记录燃气管道工艺设备安装记录施工单位工程名称检查项目工艺设备示意图及说明设备名称设备编号技术要求检查情形建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月日过路套管及砌地沟检验表过路套管及砌地沟检验表工程地点验收长度及管材、管径验收内容序号1234567防腐绝缘焊接质量检测管管端封堵沟盖板砌沟宽度沟底处理检测项目验收日期2021 年月日质量情形检查验收记录及简图：

36、质量处理情形：评定意见：建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月日隐藏工程报验申请表工程名称：致：监理单位我单位已完成了 隐藏工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、隐藏工程记录承包单位章：项 目经 理：日期：年月日审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日期：年月日隐藏工程记录隐藏工程记录工程名称工程编号施工图号隐藏部位埋地管道隐藏前的检查：合格隐藏方法：土方夯实回填。简图说明：建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月日凝水缸安装质量检验表凝水缸安装质量检验表单位工程名称工程数量序号

37、1检验项目质量情形2345序号实测项目承诺偏差mm123缸体水平度抽液管垂直度抽液管顶至井盖底高度32mm/m10各检查点处、件偏差值123456789合计共检查点，其中合格点，合格率%评定意见施工代表质检员填表人室外管道试压记录室外管道试压记录工程名称：验收长度及管材规格：试验分类强度试验评定试验：试验分类设计压力类别中压气密性试验评定试验：检查记录：处理意见：低压气压计(MPa)压力计(MPa)稳压时刻实际压降(MPa)验收日期设计压力类别中压低压试验压力(MPa)稳压时刻承诺压降(MPa)实际压降(MPa)验收日期建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：负责人：年

38、月日户内燃气管道气密性试验记录户内燃气管道气密性试验记录工程名称立管编号压力(KPa)时刻(min)设计压力压降(Pa)结论建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：技术负责人：记录人：年月日室内立管质量验收表室内立管质量验收表小区名称：楼单元验收内容序号123456789101112验收项目引入管安装立管垂直度坡度坡向管道接口管卡及托架防腐、刷漆设施标高阀门安装套管安装洞眼质量洞眼复原气密试验验收日期质量情形符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件

39、相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求符合/不符合设计文件相关规范规定要求其他项目质量情形及记录：评定意见符合/不符合设计文件相关规范规定要求建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：负责人：年月日室内挂表表后管安装质量检验表室内挂表表后管安装质量检验表验收户数质量检查情形：质量处理情形：评定意见：验收日期建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月

40、日散户入户安装质量验收单散户入户安装质量验收单户名安装位置工作内容外观质量评定安装燃气表后，用 5000Pa 的压力对室内燃气管用 U 形压力计进行严密性检查，气观看 15 分钟，无压降，那么气密性试验合格。密性试验建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：质检员：年月日变更审批单变更审批单建设单位监理单位设计单位施工单位兹由我公司承建居民用户户燃气管道安装工程，因故提出设计变更内容见附件，请予以审批。附件:建设单位章：日期：年月日意见：设计单位章：监理单位章：代表：代表：日期：日期：交工要紧实物表交工要紧实物表序号12名称及规格单位数量备注审核人：年月日制表人：年月日工

41、程现场签证单工程现场签证单单位工程名称签证部位签证缘故分段区工程名称管段编号管段及位置资料编号工程量认定，后附图。签证内容及工程量建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：施工员：年月日市区燃气管道标志桩埋设记录市区燃气管道标志桩埋设记录序号桩号自桩起里程技术负责人：年月日埋设位置埋设日期参加埋设人员记录人：年月日现场监理：年月日整改回执单整改回执单致：监理单位：贵单位于年月日检查由我项目部承建的工程存在的质量缺陷，已按要求如期整改完毕，现将结果上报，请复查验收。整改项目及完成情形：以上整改项目已于年月日全部完成。检验情形：项目负责人：质检员：庭院小区验收意见单庭院小区验

42、收意见单工程名称：工程地址参验单位工程概况验收意见：年月日整改情形：年月日验收人员签字：年月日验收日期牺牲阳极埋设记录牺牲阳极埋设记录工程名称阳极埋设阳极埋型牺牲阳极数重量承建单位阳极填料接点埋深重量绝缘检查片埋设情形备注编号日期设位置号量单重总重(m)(kg)情形建设单位：现场代表：年月日监理单位：监理工程师：年月日施工单位：技术负责人：记录人：年月日爱护桩测试记录爱护桩测试记录工程名称共页第页距离测量人桩底高程备注桩号挖深(m)桩顶高程(m)爱护桩号审核人技术负责人牺牲阳极电参数测试记录牺牲阳极电参数测试记录工程名称阳极管对地电位组编差V号施工技术负责人阳极对管电位差V阳极对地电位差V施工

43、班长施工单位阳极组输出电流mA爱护电位V测试人阳极对地电阻阳极埋设处土壤电阻.m前后两组阳极距离km年月日强制电流阴极爱护系统参数测试记录强制电流阴极爱护系统参数测试记录工程名称序号管道爱护电位-V施工技术负责人管道爱护管道自然电电流A位-V施工班长施工单位电源输出电源输出辅助阳极接地电流A电压V电阻测试人辅助阳极埋地点的土壤电阻率.m绝缘装置的绝缘电阻M年月日安装用户表安装用户表庭院小区名称：序号楼号单元号用户姓名表封号燃气表号联系方式竣工图图纸名目竣工图图纸名目工程名称：序号图纸名称图号张数备注制表人：审核人：工程质量保修书工程质量保修书发包人全称：承包人全称：发包人、承包人依照中华人民共

44、和国建筑法、建设工程质量治理条例和房屋建筑工程质量保修方法，经协商一致，对签定工程质量保修书。一、工程质量保修范畴和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的治理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范畴包括燃气管道及设备安装工程以及双方约定的燃气管道及设备安装工程以及双方约定的其他项目其他项目。二、质量保修期双方依照建设工程质量治理条例及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1 _燃气管道及设备安装工程燃气管道及设备安装工程_保修一年一年；2 其他项目保修期限约定如下：_。质量保修期自工程竣工验收合格之日起运算。三、质量保修责任属于保修范畴、内容的项目，承包人应当在接到保

45、修通知之日起 7 天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人能够托付他人修理。发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当赶忙到达事故现场抢修。关于涉及结构安全的质量问题，应当按照房屋建筑工程质量保修方法的规定，赶忙向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。质量保修完成后，由发包人组织验收。四、保修费用保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。五、其他双方约定的其他工程质量保修事项：无_。本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。发包人公章：承包

46、人公章：法定代表人签字：法定代表人签字：年月日年月日附件附件 B B：燃气管道工程自检明细表：燃气管道工程自检明细表B.0.1B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表序号1名称自检内容存在问题结论备注管材、管配件、1、查型号、规格、材质是否符合设计要求；2、阀门、补偿器等查合格证、质量保证书、安装说明书是否齐全；3、查设备材料设备材料验收记录和报验记录。管道除锈管道沟槽1、除锈后查有无锈迹；2、查表面是否露出金属光泽；3、查施工记录。1、现场查深度、宽度、坡度、坡向是否符合设计和规范要求；2、查开挖、验槽记录。1、防腐类型是否符合设计要求；2、阴极爱护是

47、否按设计施工；3、测阴极爱护电位；4、测防腐层厚度；5、查电火花检漏情形记录。1、查压力表、温度计检定证书，查检定时刻；2、查外表精确度。1、查阀门安装前的强度试验和严密性试验记录。1、检查管道组对坡口角度、钝边、间隙、焊缝余高；2、检查所用焊条、焊接方法是否正确；3、检查焊缝表面质量；4、查焊缝检查记录及报验记录。234管道防腐567外表检定阀门试压管道组对、焊缝质量顶管穿越段焊缝应 100%探伤81、检查探伤比例 15%，合格级别不低于级；管道无损探伤2、焊口编号应与探伤报告相对应；3、查探伤报告、评片报告。序号名称自检内容1、查管道标高、埋深；2、对比竣工图查管道平面图上位置与建构筑物的

48、位置尺寸是否符合规范要求；3、查施工记录和报验记录。1、查井盖是否高于地坪2-3cm；2、井圈周围是否形成斜坡；3、量阀门井内空尺寸；4、查井内壁防水层；5、查井底是否牢实并坡向集水坑；6、查穿井壁套管及密封；7、阀门膨胀节、法兰、放散管安装是否符合设计和规范要求；8、查施工记录和报验记录。1、查凝水缸的防腐情形；2、检查其是否设在管道最低处；3、检查排水管是否符合设计规定。1、查吹扫时将外表和设备是否隔离；2、吹扫结果是否达到无污物标准；3、查吹扫、报验记录。存在问题结论备注9管位10阀井砌筑及井内设施安装11凝水缸井12管道吹扫顶管穿越段应单独强度试验顶管穿越段应单独气密试验13141、按

49、设计压力的 1.5 倍试压，在保压期间不得有压力管道强度试验下降；100%检查焊缝不得有泄漏；2、查试压记录和报验记录。1、试验前将压力表、温度计和所有设备装于管道上，试验压力为设计压力的 1.15 倍，按规范规定试压，稳压 24 小时，无压降或修正压力降小于133Pa 为合格。2、查试压记录和报验记录。1、检查防腐层厚度；2、查防腐层外观是否符合规范要求；3、按相应的防腐类别电压等级进行电火花检漏，不打火花为合格；3、查施工记录、报验记录。管道气密试验15防腐补口序号名称自检内容存在问题结论备注16管沟回填1、检查是否按规范要求回填；2、检查各区密实度；查路面是否有塌陷情形；3、查回填隐藏工

50、程记录及报验记录。1、检查回填时是否按规范要求敷设警示带；2、查管沟回填后上面标志桩是否按设计要求埋设；3、查竣工资料施工记录和报验记录。1、审查工程竣工资料是否规范、清晰、准确、真实；2、查竣工资料和竣工图签字、盖章手续是否完备，有无删改、涂抹现象；3、查竣工资料内容是否齐全、有无缺项。17警示带敷设、标志桩埋设18竣工资料组织人员：签字年月日参与验收人员：年月日B.0.2B.0.2 城镇燃气埋地城镇燃气埋地 PEPE 管道工程自检明细表管道工程自检明细表序号1名称管材、管件、阀门等设备、材料管材、管件外观质量管道沟槽外表检定阀门试压自检内容1、查型号、规格、材质是否符合设计要求；2、查合格