居民健康档案概述.pdf

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1、居民健康档案概述居民健康档案概述居民健康档案概居民健康档案概述述一、居民健康档案基本概念与内涵一、居民健康档案基本概念与内涵【概念】【概念】居民健康档案是对居民的健康状况及其发居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务的过程进行系统化记录的文件，健服务的过程进行系统化记录的文件，为社区医为社区医生提供完整的、生提供完整的、系统的居民健康状况数据，系统的居民健康状况数据，是社是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行也是进行社区卫生服务管理的重要前提。社区卫生服务管理的重要前

2、提。【内涵】【内涵】健康档案是居民健康管理健康档案是居民健康管理（疾病防治、（疾病防治、健康健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，贯穿整个生命过程，涵涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，集，满足居民自我保健和健康管理、满足居民自我保健和健康管理、健康决策需健康决策需要的信息资源。要的信息资源。【记录模式】【记录模式】1 1 以问题为导向记录以问题为导向记录包括病人的基础资料、健包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化

3、验及检康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等查的项目及结果、转会诊记录等。2 2 以预防为导向记录以预防为导向记录记录周期性健康检查、预记录周期性健康检查、预 家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题的描述。的描述。5.5.社区健康档案社区健康档案主要包括社区居住环境的有主要包括社区居住环境的有关信息的收集和记录，包括需方信息与供方信关信息的收集和记录，包括需方信息与供方信息。息。需方是指社区居民，需方信息主要包括社区需方是指社区居民，需方信息主要包括社区的一些人口学的资料，的一些人口学的资料，人口学的资料就包括人口人口学的资

4、料就包括人口的数量，的数量，人口的构成；人口的构成；人口的构成就包括年龄构人口的构成就包括年龄构成、性别构成、职业构成、婚姻状况、民族信息成、性别构成、职业构成、婚姻状况、民族信息等。等。另外还包括社区的健康问题、危险因素、重另外还包括社区的健康问题、危险因素、重点受累人群。点受累人群。健康问题主要指社区疾病谱和死亡健康问题主要指社区疾病谱和死亡谱以及健康问题的分布。谱以及健康问题的分布。重点受累人群指辖区内重点受累人群指辖区内主要的健康问题或者主要的疾病所涉及到人群主要的健康问题或者主要的疾病所涉及到人群的情况。的情况。供方信息主要是卫生服务机构或者居住环供方信息主要是卫生服务机构或者居住环

5、境等与医疗保健服务相关的一些情况，境等与医疗保健服务相关的一些情况，包括社区包括社区卫生资源的信息。卫生资源的信息。社区卫生资源的信息就包括卫社区卫生资源的信息就包括卫生服务机构的机构存在的情况，生服务机构的机构存在的情况，它不仅仅包括城它不仅仅包括城市的社区卫生服务中心站和乡镇的卫生院和村市的社区卫生服务中心站和乡镇的卫生院和村的卫生室，的卫生室，还包括一些与服务相关的机构，还包括一些与服务相关的机构，比如比如居委会，居委会，村委会还有一些志愿者协会，村委会还有一些志愿者协会，或者有一或者有一些医疗的基金会等等。些医疗的基金会等等。人力资源情况包括服务机构里面的人员的人力资源情况包括服务机构

6、里面的人员的学历结构、学历结构、性别结构、性别结构、年龄结构、年龄结构、专业结构等等。专业结构等等。社区环境特征就包括社区的自然环境。社区环境特征就包括社区的自然环境。二、建立居民健康档案的目的和意义二、建立居民健康档案的目的和意义1.1.满足社区卫生服务需求满足社区卫生服务需求健康档案是开展基健康档案是开展基层医疗卫生服务的依据，层医疗卫生服务的依据，是开展全科医疗的必备是开展全科医疗的必备工具。如果我们要提供连续性、综合性、协调性工具。如果我们要提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务，的高质量的基本卫生服务，就需要一个规范的居就需要一个规范的居民健康档案作为依据，它是基础。民健康

7、档案作为依据，它是基础。2.2.全科医疗实践的需求全科医疗实践的需求全科医疗的临床策略全科医疗的临床策略和治疗方案是必须要了解病人的或者患者的背和治疗方案是必须要了解病人的或者患者的背景资料，景资料，居民健康档案中能够连续的记载患者的居民健康档案中能够连续的记载患者的相应健康问题和详细记录，相应健康问题和详细记录，对于全科医疗实践是对于全科医疗实践是一个基本的保障。一个基本的保障。3.3.实施预防医学措施的前提实施预防医学措施的前提在建立良好的社在建立良好的社区医患关系基础上，区医患关系基础上，发现社区内居民问题的危险发现社区内居民问题的危险因素，及时采取干预措施，提供预防保健。因素，及时采取

8、干预措施，提供预防保健。4.4.建立我国全科医疗制度的需要建立我国全科医疗制度的需要全科医疗制全科医疗制度是发展全科医疗理论为居民提供综合性、度是发展全科医疗理论为居民提供综合性、连续连续性、性、协作性服务的基础，协作性服务的基础，对于提高全人民的生活对于提高全人民的生活质量是非常有益的。质量是非常有益的。5.5.卫生服务规范化卫生服务规范化规范化居民健康档案能引规范化居民健康档案能引导我们的服务走向规范化的道路，导我们的服务走向规范化的道路，理想的居民健理想的居民健康档案能够反映卫生资源的利用情况，康档案能够反映卫生资源的利用情况，包括合理包括合理的和不足的地方。的和不足的地方。6.6.卫生

9、资源合理利用卫生资源合理利用在卫生服务规范化的在卫生服务规范化的基础上，管理部门可以合理的对辖区内卫生资基础上，管理部门可以合理的对辖区内卫生资源，例如人力、物力、财力进行合理的分配。源，例如人力、物力、财力进行合理的分配。7.7.评价服务质量评价服务质量评价医疗卫生服务的质量，评价医疗卫生服务的质量，是医疗纠纷解决的依据。是医疗纠纷解决的依据。8.8.科学决策与管理科学决策与管理9 9 教学科研教学科研三、居民健康档案的基本要求三、居民健康档案的基本要求【基本要求】【基本要求】真实性，真实性，科学性，科学性，完整性，完整性，连续性和可用性。连续性和可用性。应如实地记载调查不太明晰的情况，应如

10、实地记载调查不太明晰的情况，不因某不因某种需要而任意改动，种需要而任意改动，同时还具有法律效力同时还具有法律效力。【基本原则】【基本原则】1 1 政策引导、政策引导、居民自愿居民自愿要加大宣传、要加大宣传、加大引导，加大引导，积极引导城乡的居民来自愿的参与建立健康档积极引导城乡的居民来自愿的参与建立健康档案的工作。案的工作。2.2.突出重点、循序渐进突出重点、循序渐进优先建立老年人、婴优先建立老年人、婴幼儿、孕产妇和慢性病病人的档案。幼儿、孕产妇和慢性病病人的档案。3 3规范建档、有效使用规范建档、有效使用积极合理的利用已有积极合理的利用已有的档案。的档案。4 4资源整合、信息共享资源整合、信

11、息共享在信息电子化的基础在信息电子化的基础上，进行资源共享。上，进行资源共享。【国家基本公共卫生服务规范的研制的背景和【国家基本公共卫生服务规范的研制的背景和编制的目的】编制的目的】1 1 背景背景 2006 2006 年，年，国务院关于发展城市卫生国务院关于发展城市卫生服务的意见服务的意见出台，出台，要求各地的城市卫生服务机要求各地的城市卫生服务机构根据指导意见的要求，构根据指导意见的要求，健全社区卫生服务技术健全社区卫生服务技术规范操作规程和工作制度。规范操作规程和工作制度。2 2 发展过程发展过程 2006 2006 年：妇社司委托中国社区卫生协会组织年：妇社司委托中国社区卫生协会组织相

12、关领域的一些专家，相关领域的一些专家，对城市社区卫生服务有关对城市社区卫生服务有关的一些服务内容，的一些服务内容，以及服务的相关适宜技术等等以及服务的相关适宜技术等等进行了研究，于进行了研究，于 20082008 年制定和出版了一系列的年制定和出版了一系列的社区卫生服务技术规范社区卫生服务技术规范。其中包括居民健康。其中包括居民健康档案、档案、社区卫生诊断、社区卫生诊断、高血压管理、高血压管理、糖尿病管理、糖尿病管理、结核病管理、结核病管理、精神病管理、精神病管理、老年人健康管理等等。老年人健康管理等等。2009 2009 年：随着新医改政策的出台，包括农年：随着新医改政策的出台，包括农村居民

13、健康档案管理规范村居民健康档案管理规范的出台，的出台，卫生部为了卫生部为了贯彻落实卫生部财政部人口计生委印发的贯彻落实卫生部财政部人口计生委印发的 促进促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见基本公共卫生服务逐步均等化的意见，在前期，在前期的农村社区服务或者技术规范基础上，的农村社区服务或者技术规范基础上，总结制定总结制定出台了国家基本卫生服务规范（出台了国家基本卫生服务规范（20092009 年版）年版）。【具体内容】【具体内容】包括三类九项：包括三类九项：1 1 三类三类就是针对三类人群，第一类就是针对三类人群，第一类是全体人群是全体人群，第，第二类是二类是重点人群重点人群，第三类是疾病预防控

14、制人群。，第三类是疾病预防控制人群。针对全体人群是两项，针对全体人群是两项，一项是居民健康档案，一项是居民健康档案，一项是健康教育和健康咨询。一项是健康教育和健康咨询。针对重点人群的是孕产妇、针对重点人群的是孕产妇、中老年人和儿童。中老年人和儿童。为为 0 03636 个月婴幼儿建立儿童保健手册，个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视及儿童保健系统管理。为孕产妇开展至少为孕产妇开展至少5 5次孕期保健服务和次孕期保健服务和2 2次产次产后访视。后访视。对辖区对辖区 6565 岁及以上老人进行健康指导服务。岁及以上老人进行健康指导服务。为适龄儿童接种乙肝、为

15、适龄儿童接种乙肝、卡介苗、卡介苗、脊灰等国家免脊灰等国家免疫规划疫苗。疫规划疫苗。针对疾病预防控制的包括预防接种，针对疾病预防控制的包括预防接种，传染病，传染病，高血压糖尿病，以及重性精神疾患的管理。高血压糖尿病，以及重性精神疾患的管理。及时发现、及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病和登记并报告辖区内发现的传染病和疑似病例，疑似病例，参与现场疫点处理，参与现场疫点处理，开展传染病防治开展传染病防治知识宣传和咨询服务。知识宣传和咨询服务。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理

16、，定期进行随访。定期进行随访。对重性精神疾病患者进行登记管理，对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。治疗随访和康复指导。【国家基本公共卫生服务规范格式】【国家基本公共卫生服务规范格式】服务规范服务规范服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核指标考核指标附件附件【居民健康档案管理的服务要求】【居民健康档案管理的服务要求】1 1 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防备，按照防盗、防

17、晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。康档案完整、安全。2 2 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）（站）应使用多途径的信息采集方式建立居民健应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。康档案。健康档案应及时更新，健康档案应及时更新，保持资料的连续保持资料的连续性。性。3 3 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，原则，在使用过程中要

18、注意保护服务对象的个人在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。隐私。4 4 统一为居民健康档案进行编码，采用统一为居民健康档案进行编码，采用 1616 位编位编码制，码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实为在信息平台下实现资源共享奠定基础。现资源共享奠定基础。5 5 遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内遵照国家有关专项

19、技术规范要求记录相关内容，容，记录内容应齐全完整、记录内容应齐全完整、真实准确，真实准确，书写规范，书写规范，基础内容无缺失。基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。相关记录应粘贴留存归档。6 6 加强信息化建设，有条件的地方可采用计算机加强信息化建设，有条件的地方可采用计算机管理健康档案。管理健康档案。7 7积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理服务，记录相关信息纳入健康档案管理。【城乡居民健康档案管理的考核指标】【城乡居民健康档案管理的考核指标】1 1健康档案建档

20、率健康档案建档率健康档案建档率健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100100。到到 20092009 年底，按照国家统一建立居民健康档年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5 5，城市地区居民健康档案建档率达到，城市地区居民健康档案建档率达到 3030；到到 20112011 年，农村达到年，农村达到 30%30%，城市达到，城市达到 50%50%。2 2 健康档案合格率健康档案合格率健康档案合格率健康档案合格率=填写合格填写合格的档案份数的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数10010

21、0。3 3 健康档案使用率健康档案使用率健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案抽查档案中有动态记录的档案份数中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100100。有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指 1 1 年内有符合各类服务年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。规范要求的相关服务记录的健康档案。四、统一居民健康档案的基本要求四、统一居民健康档案的基本要求由于纸质档案的缺点，由于纸质档案的缺点，要求档案的电子信息要求档案的电子信息化，化，数据的标准化是基本要求。数据的标准化是基本要求。健康档案数据标健康档案数据标准化研究的过程是构建业务模型的过程，准化研究的过程是

22、构建业务模型的过程，包括服包括服务流程和业务内容的规范和通过信息化手段建务流程和业务内容的规范和通过信息化手段建立模型。立模型。通过提取数据源对数据源进行标化，通过提取数据源对数据源进行标化，然后建然后建立一个数据集。立一个数据集。健康档案相关卫生服务基本数据健康档案相关卫生服务基本数据集标准共集标准共 3232 个，个，这这 3232 个基本数据集标准按照三个基本数据集标准按照三个一级类目，个一级类目，包括基本信息、包括基本信息、公共卫生服务和医公共卫生服务和医疗服务，其中公共卫生服务包括四个二级类目，疗服务，其中公共卫生服务包括四个二级类目，公共卫生服务包括儿童保健，公共卫生服务包括儿童保健，妇女保健，妇女保健，疾病控疾病控制和疾病的案例。制和疾病的案例。健康档案的公用数据源标准集健康档案的公用数据源标准集是不同业务领域之间进行无歧义信息交换和数是不同业务领域之间进行无歧义信息交换和数据共享的基础。据共享的基础。目前健康档案公用数据源标准中包括了公目前健康档案公用数据源标准中包括了公用的数据源用的数据源 11631163 个，个，191191 个数据源值域代码表。个数据源值域代码表。