感染科常见急危重症护理常规.pdf

《感染科常见急危重症护理常规.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染科常见急危重症护理常规.pdf（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、感染科常见急危重症护理常规 第一节 狂犬病 狂犬病(rabies)又名“恐水症”,是由狂犬病毒所引起的一种人畜共患的急性中枢神经系统传染病。人和一切温血动物均可受感染，其中以犬、狼、猫等肉食动物为多见。人主要通过被病兽咬伤而感染。主要临床表现为狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎、吞咽肌痉挛等，最后转入麻痹而死亡，其病死亡率几乎为 100%。1.按传染病病人的一搬护理常规，做好消毒隔离。2.体位：将病人置于独立单间隔离，协助病人处于平卧位，室内应安静，禁止水、风、光声音的刺激。3.专人护理：医护人员最好是经过免疫接种者，接触病人应戴口罩和乳胶手套、以防感染。4.饮食护理：病人因恐水及吞咽困难，应禁食

2、、禁水、采用鼻饲高热量流质饮食，必要时静脉补液，保证每天摄入量及维持水和电解质平衡。5.病情观察（1）严密观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律的改变，注意有无呼吸困难、发钳等。（2）注意病人有无高度兴奋、恐水、怕风等表现，肌痉挛发生的部位、持续时间等。（3）保持呼吸道通畅，及时清除唾液和口鼻分泌物，给予氧气吸入。必要时行气管插管或气管切开。（4）备好各种急救药品及器械，如镇静药、呼吸兴奋药、气管切开包、人工呼吸机等。6.伤口处理：早期正确的处理伤口，可减少狂犬病发病率 50%以上。（1）用 20%肥皂水和清水反复彻底清洗伤口和搔伤处，至少 20 分钟，再用75%乙醇或 2%碘酒涂搽。（

3、2）也可用 1%苯扎嗅铵（新洁尔灭）液冲洗至少 30 分钟，以清除和杀死病毒。伤口不缝合，必要时扩创。（3）皮试后可在创伤处予以高效价免疫血清做浸润注射。亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。7.用药护理：一般可用狂犬病免血清，在伤口及其周围行局部浸润注射，每次剂量为 40U/kg；皮试阳性者要进行脱敏治疗。狂犬病免疫血清可中和血中游离狂犬病毒，防止发病或减轻临床状。除局部浸润外，还应根据伤情、疫苗种类进行接种，即咬伤后 0、3、7、14 天和 30 天各肌内注射 1 针（2ml）疫苗。严重咬伤者（如伤口在头劲部、手指或多处受伤），疫苗可加量至全程 10 针，即当天至第 6 天每天 1 针，然后于

4、第 10、14、30、90 天再各注射 1 针，并联合使用狂犬病免疫血清。8.心理护理：对狂犬病患者应加倍爱护与同情，因大多数患者（除后期昏迷者外）神志清楚，内心恐惧不安，恐水使患者更加痛苦，故对待患者应关心体贴，语言谨慎，做好治疗与安全护理，使患者有安全感。9.预防接种：对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应做预防接种。原则上于 1、7、28 天各肌内注射狂犬病疫苗 1ml，而后每 13 年加强免疫 1 次。10.健康指导：加强动物管理，控制传染源。大力宣传养犬和其他野生动物的危害，并应严格进行登记和疫苗的接种。第二节 重型肝炎 病毒性肝炎（viral hepa

5、titis,VH）是由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为的全身性疾病。目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型或戊型。重型肝炎（肝衰竭）是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死亡率高。根据病程又可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。1.按传染病病人的常规护理、做好消毒隔离。2.体位与休息：强调病人绝对卧床休息，减少机体消耗，尽量不下床、不独自如厕，以预防跌倒的发生。3.饮食护理：给予高维生素、易消化、低脂肪无刺激的软食。减少饮食中的蛋白质，保持大便通畅，以减少肠道内氨的来源。腹水病人低盐饮食。腹胀者减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入。凡有食管静脉曲张者，口服药物应碾碎，尽量避免食用煎

6、炸、带刺、带壳的坚果类食品。4.病情观察：密切观察病人神志、体温、血压、腹胀、电解质、黄疸、尿量、尿色的改变，持续心电监护。严密观察病人有无肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、自发性腹膜炎等并发症的发生，及早的进行预防和控制。对凝血酶原时间延长，有出血倾向者应观察皮肤有无瘀点、瘀斑或牙龈、鼻腔出血，如发生鼻出血可予以 1%麻磺碱棉球填塞。同时也要观察病人有无低血糖现象。5.药物治疗的护理：禁用损害肝脏的药物，如氯丙嗪、氯化铵；禁用肾毒性的抗菌药物，如氨基糖苷类药物；注意利尿药的利尿效果，记录 24 小时尿量。使用广谱抗生素时间过长时注意观察口腔、便粪有无真菌感染。6.基础护理：做好口腔护理，皮肤

7、护理，协助病人做好进餐、沐浴、大小便等生活护理。保持床铺的清洁、平整，预防压疮。7.心理护理：重症肝炎病人病情重，并发症多，治疗费用高，思想顾虑多，担心预后不良，应加强心理咨询次数，建立良好、互信的护患关系。要善于观察，耐心倾听，关心、体贴病人，给予必要的解释与疏导，与家属共同安抚、鼓励病人，以增强治疗的信心。8.健康指导（1）对住院病人及家属加强休息、饮食、睡眠、心理及各种检查治疗的指导。（2）对出院病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识，注意生活规律，劳逸结合，加强营养，戒烟酒，不自行滥用药物，以免加重肝损害。（3）注意卫生，养成良好的卫生习惯，防止唾液、血液及其他排泄物污染环境

8、。（4）定期复查，合理治疗。对密切接触者，可行预防接种。第三节 霍 乱 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，在我国列为甲类法定传染病。经污染的水和食物传播，传播速度快，呈世界性流行。临床表现轻重不一，严重者出现剧烈腹泻，呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴电解质紊乱与酸碱平衡失调、急性肾衰竭等临床特征，治疗不及时病死亡率极高。1.按甲类传染病进行严密隔离。2.将病人安置于单人病室，专人护理，医疗物品专用，医疗垃圾严格消毒处理。3.医护人员进入病室必须穿隔离衣、隔离裤、鞋套。立即上报疫情。4.体位与休息：急性病人绝对卧床休息，呕吐时将病人头偏向一侧，避免造成窒息或吸入性肺炎，休克

9、病人应取休克卧位。5.病情观察：密切观察生命体征的变化，特别是血压和神志的变化，观察及记录呕吐物及排泄物的性质、量、次数；准确记录 24 小时出入液量；观察皮肤黏膜弹性、尿量、血压、电解质和酸碱平衡情况，为治疗提供依据。6.液体治疗的护理：遵医嘱及时补充液体和电解质是治疗抢救霍乱病人的关键，补液原则：应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，注意补钾，输液总量应包括纠正脱水量和维持量。因此应迅速建立至少 2 条静脉通道，制定周密的输液计划，观察输液效果及并发症。大量或快速输注溶液时应加温至3738，以减少输液不良反应。7.饮食护理：剧烈呕吐时暂不进食，病情控制后给予低脂流质饮食，如果汁

10、、米汤、淡盐水等，尽量避免饮用牛奶、豆浆等不易消化、加重肠胀气的食物。8.基础护理：及时清除病人排泄物，创造清洁、舒适的环境；呕吐后协助病人用温水漱口，以保持口腔清洁、湿润；加强皮肤护理，每次排便后清洗肛周，并涂以润滑剂以减少刺激。9.心理护理：责任护士应帮助病人树立信心和增加安全感，与病人进行有效沟通，解除其恐惧感，尽量满足病人的合理需求。10.健康教育（1）向病人及家属解释霍乱的病因、传播方式、消毒隔离措施，做到早发现，早隔离，早治疗。（2）密切接触者应进行医学观察，疫点、疫区应严格消毒和隔离，防止疾病传播。养成良好的个人卫生习惯，不吃生或半熟水产品，不喝生水，饭前便后要洗手，以切断传播途

11、径。第四节 肝性脑病 肝性脑病是肝功能不全所引起的神经精神症候群，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、大量放腹水、使用镇静药等。根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为、度。1.消除诱因：协助医生迅速去除本次发病的诱发因素，并注意避免其他诱发因素。如：避免应用催眠镇静药、麻醉药等；避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；防止感染；防止大量输液；保持排便通畅，防止便秘；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者应避免发生低血糖。2.加强保护：尽量安排专人护理，训练病人的定向力。对烦躁的病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及

12、撞伤等意外。3.饮食护理：在发病开始数天内禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素，以糖类为主。可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等。昏迷病人以鼻饲 25%葡萄糖液供给热量，以减少体内蛋白质分解。病人神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食，每天 20g，以后每 35 天增加 10g,但短期内不能超过 4050g/天，以植物蛋白为宜。4.严密观察病情变化（1）监测生命体征的变化：保持水、电解质和酸碱平衡，应用脱水药时要注意观察尿量，每日记录出入液量。（2）密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常（哭泣、叫喊）以及双手扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，可通过

13、刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。5.、度肝性脑病的病人按昏迷病人护理常规进行护理，特别要注意保持呼吸道畅通和防止感染。6.心理护理：提供情感支持，在病人清醒时向其讲解意识模糊的原因，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。第二十章 重症监护 第一节 体外循环术后监护 体外循环（extracorporeal circulation）在临床上应用于心脏直视手术，是利用插在上、下腔静脉内或右心房腔静脉导管，把静脉血引流出来（或者抽出来），使之通过人工肺（氧合器）进行氧合，变成动脉血，储存于血库中，而后经单向血泵把动脉化的血通过插入主动脉的导管泵回体内，并使之循环直达静脉端，如此

14、周而复始，循环往复，以维持机体的血液供给及其脏器功能。临床上实际使用人工心肺机的血泵动力和氧合功能，人工地把肺循环的功能在体外进行，而体循环仍在体内进行。体外循环开心手术会引起血流动力学改变、电角解质紊乱等一系列病理生理改变和各系统的并发症，因此加强术后监护十分重要。1.一般生命体征监护，包括脉搏、呼吸、血压和体温等。2.循环功能监护（1）心电监护 心率：监测的目的是使心率最佳化。最佳心率的范围随年龄和心功能的不同而各不相同。一般成年人保持在 70120 次/分，婴幼儿可保持在 140160 次/分，儿童在 120150 次/分。心律：心律有无异常，特别是恶性心律失常，如室性心动过速等。传导阻

15、滞：重点观察是否有二度、三度传导阻滞。心肌有无缺血或损伤波形的出现，有无高血钾或低血钾的心电图波形。心搏骤停的类型是心脏停跳还是心室颤动，用适当的方法抢救。（2）心血管动力学监护：将中心静脉导管或者 Swan-Ganz 导管以及动脉插管，分别连接压力传感器进行监测，密切观察波形及正常值。（3）微循环的观察：观察手指床颜色及毛细血管充盈时间；中心温度与足趾温度之差应6。（4）持续监测血氧饱和度。3.呼吸系统功能监护（1）通气功能：病人自主呼吸频率或控制通气频率25 次/分；潮气7ml/kg;最大吸气和呼气力40cmH2O.（2）术后最初 3 天应每日早晚监测动脉氧分压及二氧化碳分压 2 次，观察

16、病人的气体弥散功能。PaO2/FiO2比值应在 400500，比值300 时提示弥散功能不全，应给予机械通气治疗。4.中枢神经系统功能监护：观察病人的神志、瞳孔、运动功能、感觉功能、腱反射等。5.凝血功能监护。（1）术后每小时记录 1 次心包、纵隔引流的量，并观察其性状、颜色等。（2）观察皮肤切口处及静脉输液的穿刺部位有无渗血或邻近皮肤有无瘀斑。（3）定期检查出凝血时间。（4）血小板计数100109/L 并有渗血者，应给予输注浓缩血小板。6.肾功能监护：肾脏功能是反映循环功能的窗口，因此对它的监护十分重要。（1）尿液检查：包括尿液的颜色、量、尿比重、蛋白、渗透压等。（2）血液化学检查：主要是血

17、尿素氮、肌酐及电解质，发现异常及时采取相应措施。7.严格记录 24 小时出入液量，出入量应每小时总结 1 次，以免大幅度失衡。8.应用抗生素，以防感染；避免水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。9.加强病人的营养支持，保持高热量营养支持，增强免疫力。10.做好病人的心理护理。第二节 体温监测 体温是重要的生命体征之一，危重病人除疾病本身表现外，都存在体温平衡的紊乱，出现体温过高或过低。临床中应重视体温的监测。常用的体温测量方有直肠测温法，直肠内温度最接近人体中心温度，其结果最能准确反映体温的实际变化；口腔测温法，将体温计放于舌下闭口 3 分钟为宜；腋下测温法，此法为最常用的测温法。1.测温时间：常规口

18、腔测试时间为 3 分钟；腋下是临床上常用的测温部位，测温时间为 10 分钟；直肠内测温，测量时间应为 3 分钟。2.测温方法：须保证体温计水银端或测温探头与测温部位紧贴，并持续至测温结束，方能测出准确体温。3.精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔 30 分钟后测量。4.腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温；坐浴或灌肠者须持30 分钟后才可测直肠温度。5.腋下冰袋降温后，50 分钟内不宜进行测量。擦浴降温的病人，擦浴时间为 20 分钟，30 分钟后测量体温。但是，对中枢性高热静脉降温者，因静脉降温效果强烈，病人又是体

19、温调节中枢功能障碍者，故降温 15 分钟后即测量体温变化。此外，测腋温时，应擦干腋下汗液。第三节 脑功能监测 对危重病人进行脑功能监测十分重要。目前脑功能监测方法包括临床神经检查、脑血流测定、颅内压测定及脑电生理监测。1.临床神经系统检查（1）意识：意识状态和意识改变是判断病情的重要标志之一。可以直接反映中枢神经受损的严重程度，昏迷越深，提示病情越严重。临床上将病人的意识状态分为：清楚：意识存在，对外界刺激能做出正确的反应，回答问题正确。嗜睡：意识存在，对刺激有反应，唤醒后可做出正确回答，但旋即入睡，合作欠佳。模糊：意识未完全丧失，对刺激有反应，浅反射存在，可回答简单问题，但常不正确。昏睡：对

20、刺激反应迟钝，呼之偶应，但不能回答问题，深浅反应存在。昏迷：对强烈刺激有反应或一切刺激均无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，四肢张力消失或增高，伴有大小便失禁或尿潴留。（2）呼吸：脑结构不同平面的损害产生不同类型的呼吸节律异常，如潮式呼吸常反映大量广泛损害，共济失调式呼吸反映延髓损害，颅内压增高时呼吸可减慢。（3）瞳孔：正常瞳孔为圆形，两侧等大，在一般光亮下直径为 34mm，随光线的强弱而收缩、扩大。观察瞳孔时，应注意瞳孔的大小和形态，两侧是否对称，光反应是否存在。双侧瞳孔散大多见于深昏迷、阿托品类药物中毒等；一侧散大多见于颅内压增高引起的钩回疝及同侧的动眼神经麻痹。双侧瞳孔缩小见于吗啡中毒和脑桥

21、病变。（4）反射：主要是对病人脑干功能的检查，以判断脑干有无损害及估计病人的预后。通常有睫毛反射、角膜反射、眼前庭反射，紧张性颈反射、姿态及肌张力变化。2.脑血流测定 大脑的血液供应对维持正常的脑功能和代谢很重要，正常的脑血流量平均为 4555ml/(100g 分)，灰质局部脑血流量为 80ml/(100g 分)，白质局部脑血流量为 20ml/(100g分)，主要方法有阻抗血流图法。3.颅内压测定 颅内压是观察颅脑危重病人的一项重要指标，颅内压测定可使医生及时掌握病情变化，指导诊断和治疗。颅内压超过 2kPa(15mmHg)称颅内压增高，颅内压 22.72kPa(1520mmHg)为轻度增高；

22、颅内压 2.85.32kPa(2140mmHg)为中度增高；颅内压5.32kPa(40mmHg)为严重增高。测压时要注意很多因素，如咳嗽、紧张、中心静脉压增高等，均可使颅内压增高。测定方法有脑室内测压；硬膜外或硬膜下测压；腰部蛛网膜下隙测压。4.脑电生理监测 常用的有常规脑电图、脑诱发电位，脑电地形图。第四节 呼吸功能监测 1.呼吸频率、节律和深度 呼吸频率、节律和深度受呼吸中枢控制。（1）呼吸频率增加和深度加强常见于：二氧化碳潴留、缺氧、pH 下降、感染、发热、焦虑、低血糖、心力衰竭、肺水肿、昏迷、酮血症。（2）呼吸频率减慢常见于：碱血症、严重低氧和高碳酸血症、严重的低血糖和糖尿病昏迷，药物

23、过量、体温过低。2.呼吸运动的变化（1）病人呼吸用力，出现三凹征和鼻翼扇动常见于呼吸道阻塞。（2）呼气时胸锁乳头肌收缩，胸骨及肋骨可随锁骨抬高上移常见于下呼吸道阻塞。（3）极度呼吸困难。3.呼吸音 呼吸音减低常见于肺不张，在气胸或胸腔和积液时可以出现呼吸音减弱或消失。4.呼吸道是否通畅 呼吸道可完全阻塞或半阻塞，当气道半阻塞时，喉部可能有喉鸣、声嘶、呼吸用力，呼吸加快，心率增速，如完全阻塞则呼吸音就完全听不见了，病人出现三凹征、鼻翼扇动、大汗淋漓、发绀、恐惧及最后呼吸停止等症状和体征。5.神志 常作为治疗效果评价的主要依据之一。缺氧，二氧化碳潴留，酸中毒均可影响神志，可出现记忆力减退，烦躁不安

24、、嗜睡、昏睡，甚至昏迷、抽搐。6.心率、心律和血压的变化 HR140 次/分或40 次/分，提示机体存在缺氧、酸中毒、电解质紊乱等。7.皮肤与黏膜 多汗、皮肤发绀、潮红、球结膜水肿是二氧化碳潴留的表现；皮肤湿冷并有手压痕，花斑常提示周围循环衰竭。8.其他 如体温，痰量及颜色，尿量，入液量及电解质平衡等。9.动脉血气分析（1）PaCO2 观察 PaCO2是决定通气量大小最直接准确的指标。PaCO2低于正常，提示通气过度，应减少通气量；PaCO2高于正常，提示通气不足，应加大通气量，并排除其他通气不足的原因。（2）PaO2 PaO2是水平在机械通气后靠给氧浓度调节。一般要求通气后 PaO2保持在

25、10.713.3kPa.PaO2过低，应适当增加吸入氧浓度，过高则适当降低氧浓度。（3）pH 和 HCO3-根据 pH、PaCO2、HCO3-、离子间隙和电解质水平，可以判断各种类型的酸碱平衡失调。第五节 肾功能监测 1.尿量 准确记录 24 小时尿量，以判断肾功能的损害程度。2.尿浓缩稀释功能 肾功能损害早期表现为夜尿量750ml，昼夜量比3：1，最高比重1.081，比重差0.008。严重损害时，尿比重固定在 1.0101.012。无论尿量多或少，尿比重1.020 的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为前性肾衰竭；反之，比重1.010 的低比重尿则为肾性肾衰竭。但是，当尿液中混入较大分子物质时，如血细胞、蛋白、造影剂，渗透性利尿药等，可使低比重尿的比重增加，因此应注意鉴别。3.钠排泄分数（FE Na）测定钠排泄分数的同时引入了血钠和血肌酐等参数，排除了血钠和肾滤过率对尿排泄钠的影响，是目前通常应用的肾功能检测中特异性、准确性和敏感性都较高的指标。4.血尿素氮 监测肾小球滤过功能，当肾功能洽时，其数值迅速升高。5.其他 另外还有血肌酐，尿/血渗透压比值，内生肌酐清除率，酚红排泄率和自由水清除率等。