燃气企业经营许可申请表.pdf

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1、1/14 燃气企业经营许可申请表 企业名称（加盖公章）：填表日期：年 月 日 XX 市住房和建设局制 2/14 一、企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 企业注册地址 XX 省 XX 市 区 路 号 邮政编码 营业执照注册号 企 业 类 型 建 立 时 间 联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 邮 箱 法 定 代 表 人 职 务 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 技 术 负 责 人 职 务 职 称 企业从业人员状况 从业人员年末人数 人；年末离退休人员 人 从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人 有中专以上学历 人 专业技术人员 总数 人 有职称人员 人 其中：中级职称

2、人 其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人 聘用退休技术人员 人 企业注册资本 万元 企业类型 内资企业 港、澳、台商投资企业 外商投资企业 企业资本构成比例 国有：个人：外商：港澳台商：3/14 企业简介：二、燃气场站建设项目情况 工程名称 工程地址 投资来源 用地种类 工程造价 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 设计单位 供气能力 吨/月 供气 X 围 码头资料 卸气量：吨/时 可停靠船舶：4/14 储罐资料 安装形式 数 量 单罐容积 立方米 设备 资料 资料 名称 数量（台）备用数（台）型号 灌装设备 烃泵 压缩机 气化器 燃气来源 运输设备 填写示 X:燃气企业经营

3、许可申请表 5/14 企业名称（加盖公章）：X X X X X 公司 填表日期：XXXX 年 XX 月 X 日 XX 市住房和建设局制 一、企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 X X X X X 公司 企业注册地址 XX 省 XX 市罗湖 区爱国 路 9 号 邮政编码 518003 营业执照注册号 88 企 业 类 型 股份 XX 建 立 时 间 2005-03-01 联 系 电 话 255274XX 传真 2552XXXX 企 业 网 址.XXXXX./电 子 邮 箱 XXXXX 21.6/14 法 定 代 表 人 曾 XX 职 务 董事长 职 称 经济市 企 业 经 理 王 XX 职

4、务 总经理 职 称 工程师 技 术 负 责 人 XXX 职 务 总工程师 职 称 高级工程师 企业从业人员状况 从业人员年末人数 102 人；年末离退休人员 2 人 从业人员年平均人数 120 人；其中：管理人员 26 人 有中专以上学历 23 人 专业技术人员 总数 23 有职称人员 20 人 其中：中级职称 10 人 其中：中级职称 10 人 高级职称 10 人 高级职称 10 人 聘用退休技术人员 5 人 企业注册资本 802 万元 企业类型 内资企业港、澳、台商投资企业外商投资企业 企业资本构成比例 国有：20%个人：0%外商：80%港澳台商：0%企业简介：我公司组建于 XXXX 年，

5、从事 XX 经营，银行资信“AA”级，具有独立法人资格的经济实体。公司现有资产 XX 多元，拥有实力雄厚的专业技术管理队伍，并装备有先进的机械设备，公司自成立以来，始终坚持“优质、安全、高速”的特区精神，XX 年公司顺利通过了 ISO9002 国际质量体系认证，标志着公司的各项管理工作更加专业化、规 X 化。严细扎实地推行 ISO9002 质量体系的贯彻实施，努力创一流水平，获 XXXXXX 等殊荣，并多次受到国家、省、市等有关部门的嘉奖。我们将努力营造更先进的经营理念与管理机制，发挥自身优势，为 XX 的城市建设、经济发展作出新的贡献。7/14 二、燃气场站建设项目情况 工程名称 XXXXX

6、 液化石油气储配站 工程地址 宝安区 XXXXX 投资来源 国有、个人 用地种类 市政用地 工程造价 1500 万元 开工日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 竣工日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 设计单位 XXXXXXXX 供气能力 XX 吨/月 供气 X 围 XX 区 码头资料 卸气量：XX 吨/时可停靠船舶：X 个 X 吨的泊位 储罐资料 安装形式 数量 XX 单罐容积 XX 立方米 设备 资料 资料 名称 数量（台）备用数（台）型号 灌装设备 XX XX XXXX 烃泵 X X XXXX 压缩机 X X XXXX 气化器 X X XXXX 燃气来源 外购 8/14 运输设备 液

7、化石油气罐车、船舶 附表 2 燃气企业分支机构 经营许可申请表 企业名称（加盖公章）：填表日期：9/14 XX 市住房和建设局制 一、申建分支机构基本情况 企业名称 法人代表 安全负责人 企业地址 联系 传 真 分支机构名称 分支机构地址 分支机构负责人 安全负责人 注册资金 传 真 联系 邮政编码 主要经营 X 围 兼营经营 X 围 人员配备情况 XX 性别 年龄 职务 学历 持证上岗情况 10/14 二、燃气场站建设项目情况 工程名称 工程地址 投资来源 用地种类 工程造价 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 设计单位 供气能力 吨/月 供气 X 围 码头资料 卸气量：吨/时 可停

8、靠船舶：储罐资料 安装形式 数 量 单罐容积 立方米 设备 资料 资料 名称 数量（台）备用数（台）型号 灌装设备 11/14 烃泵 压缩机 气化器 燃气来源 运输设备 填写示 X：燃气企业分支机构 经营许可申请表 企业名称（加盖公章）：XXXX 公司 12/14 填表日期：XX 年 XX 月 X 日 XX 市住房和建设局制 一、申建分支机构基本情况 企业名称 X X X X X 公司 法人代表 曾 XX 安全负责人 王 XX 企业地址 XX 省 XX 市罗湖区爱国路 9 号 联系 255274XX 传 真 2552XXXX 分支机构名称 X X X X X 公司 XX 液化石油气储配站 分支

9、机构地址 XX 区 X X 路 X X 号 分支机构负责人 XX X 安全负责人 李 X X 注册资金 50 万元 传 真 252026XX 联系 252026XX 邮政编码 518083 运输设备 人货车 2 辆 主要经营 X 围 瓶装液化石油气 兼营经营 X 围 燃气具及配件 13/14 人员配备情况 XX 性别 年龄 职务 学历 持证上岗情况 XX X 男 30 站长 大专 X 男 27 安全员 大专 王 男 27 送气班长 高中 李 女 28 收款员 大专 肇 男 26 燃 气具 维修工 高中 周 男 20 送气工 高中 二、燃气场站建设项目情况 工程名称 XXXXX 液化石油气储配站

10、 工程地址 宝安区 XXXXX 投资来源 国有、个人 用地种类 市政用地 工程造价 1500 万元 开工日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 竣工日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 设计单位 XXXXXXXX 供气能力 XX 吨/月 供气 X 围 XX 区 14/14 码头资料 卸气量：XX 吨/时可停靠船舶：X 个 X 吨的泊位 储罐资料 安装形式 数量 XX 单罐容积 XX 立方米 设备 资料 资料 名称 数量（台）备用数（台）型号 灌装设备 XX XX XXXX 烃泵 X X XXXX 压缩机 X X XXXX 气化器 X X XXXX 燃气来源 外购 运输设备 液化石油气罐车、船舶