浙江安全备案表.pdf

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1、-精品文档-仅供参考学习第 1 页 附件一 监督备案号：建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位):申报日期：海 宁 市 建 筑 工 程 管 理 处 制 申 报 说 明 1.建设单位到建管处领取本表，按要求填报。2.办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。-精品文档-仅供参考学习第 2 页 3.建管处审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 3 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 3日内退回备案资料并说明理由。4.建管处办理工程安全监督备案后 7 日内发出建设工程安全监督通知书。5.工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政

2、基础设施和其它工程。6.专职安全生产管理人员的配备按照建质2008 91 号文件要求填写。7.建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8.建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9.建设工程安全监督备案申报表一式四份，建管处、建设单位、监理单位、施工单位各一份。-精品文档-仅供参考学习第 3 页 1-1 建设工程安全监督申请登记表 编号：项目名称 项目地点 合同价（万元）工程规模 结 构层次 开工日期 竣工日期 建设单位 安全管理目标 监理单位 资质等级 施工单位 资质等

3、级 项目经理 企业技术负责人 相关资料审查 序 号 申报资料 审查情况 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 企业安全生产许可证、项目经理、专职安全生产管理人员等三类人员证书 3 施工组织设计及安全专项施-精品文档-仅供参考学习第 4 页 工方案（附施工现场平面布置图），事故应急救援预案 4 安全生产责任书 5 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 7 职工意外伤害保险证明、安全风险金证明 8 建筑工程安全防护、文明施工措施项目计划 9 工程施工合同 10 市政管理处出具的有关施工方案及防护措施的备案证明（市区工程提供）11 其它

4、规定需要的材料 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日 -精品文档-仅供参考学习第 5 页 施工单位意见：年 月 日 建管处意见：年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、建管处各一份 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 建筑面积 m2 工程造价 万元 建 设 单 名 称 地 址 法定代表人 组织机构 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话-精品文档-仅供参考学习第 6 页 监 理 单 位 名 称 地 址 资质等级 资质证书

5、号 法定代表人 组织机构 项目 总姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 单 位 监 理 工姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 施 工 总 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 资质证书号 资质等级 -精品文档-仅供参考学习第 7 页 承 包 单 位 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目经理姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员

6、安全考 安 全 员 安全考 安 全 员 安全考 安 全 员 安全考核证号 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专-精品文档-仅供参考学习第 8 页 6 建筑工程安全防护、文明施工措施项 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布 8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”9

7、 施工现场围挡、大门、道路、临时设 10 是否针对性地制定了工程项目安全生 11 其它事项 审查结论：建设单位（监理单位）项目负责人（总监）：建设单位（监理单位）公章 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。-精品文档-仅供参考学习第 9 页 1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字：施工单位（章）年 总监理工程师签字：监理单位（章）项目负责人签字：建设单位（章）年 月 -精品文档-仅供参考学习第 10 页 月 日 年 月 日 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、

8、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号交底项目 交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的-精品文档-仅供参考学习第 11

9、 页 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字：建设单位（章）年 月 日 见证方负责人签字：监理单位（章）年 月 日 接收方负责人签字：施工单位（章）年 月 日 可另附页-精品文档-仅供参考学习第 12 页 1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下

10、管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 -精品文档-仅供参考学习第 13 页 二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m 及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg以上 三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 -精品文档-仅供

11、参考学习第 14 页 四、脚手架 工 程 搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度 20m及以上悬挑脚手架工程 五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 -精品文档-仅供参考学习第 15 页 六、其 他 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于 36m 及以上的钢结构安装

12、工程；跨度大于60m 及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 -精品文档-仅供参考学习第 16 页 安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日 项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日-精品文档-仅供参考学习第 17 页 填写说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”-精品文档-仅供参考学习

13、第 18 页 1-7 建筑工程安全防护、文明施工措施项目计划 工程名称：项目类型：招投标项目议标项目 类别 项目名称 具体要求 费用 文明施工与环境保护 安 全 警 示标志牌 在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌。现场围挡（1）现场采用封闭围挡，高度不小于 1.8m；（2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。七牌二图 在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、重大危险源公示牌、消防保卫（防火责任）牌、民工工资公示牌；施工现场总平面图、施工现场消防平面布置图。企业标志 大门口设有企业形象标识。-精品文档-仅供参考学习第 19

14、页 场容场貌（1）道路畅通；（2）排水沟、排水设施通畅；（3）工地地面硬化处理；（4）绿化。材料堆放（1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌。（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施；（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。现场防火 消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清运 施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。-精品文档-仅供参考学习第 20 页 临 时 设 施 现 场 办 公生活设施（1）施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离；（2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所

15、等符合卫生和安全要求。施工现场临时用电 配电线路（1）按照TN-S 系统要求配备电缆；（2）按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟；（3）对靠近施工现场的外电线路，设置安全防护设施。接地保护装 置 施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。-精品文档-仅供参考学习第 21 页 配电开关箱（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三级标准电箱。开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。（2）按三级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护器。安全施工 临边洞口交叉高处作业防护 模板、屋面、阳台等临边防 护 用密目式安全立网全封闭，作业层另加

16、两边防护栏杆和18cm 高的踢脚板。通道口防 护 设防护棚，防护棚应为不小于5cm 厚的木板或两道相距50cm的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。-精品文档-仅供参考学习第 22 页 预留洞口 防护 用木板全封闭；短边超过 1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。电梯井口 防护 设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于 10m）设置的一道安全平网。楼梯边防 护 设 1.2m 高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18cm 高的踢脚板。垂直方向交叉作业防护 设置防护隔离棚或其他设施。高空作业 防护 有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形

17、式的通道；安全网张挂符合要求。其他 -精品文档-仅供参考学习第 23 页 费 用 合 计（万元）工程造价 （万元）所占比例%项 目 经 理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日 总 监 理 工 程 师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日 项 目 负 责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日 建设单位与施工单位在施工合同中应明确上述项目的施工费用，并制定详细的落实计划，确保费用到位，专款专用。工程监理单位对于未落实上述费用的工程，要责令停工整改并报告当地建设行政主管部门。附件二 建设工程开工安全生产条件复查表 监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：序号 复查内容 复查情况 1 安全生

18、产许（有、无）安全生产许可证，证号：-精品文档-仅供参考学习第 24 页 可证 2 项目经理 项目经理：；B 类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3 安全员 安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）4 安全管理制度 现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等 5 安全施工措施 是否编制安全施工措

19、施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）6 临时设施 临时设施是否符合规定要求（是、否）7 围档及冲洗台 是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8 现场“三通一平”、“施工标牌”现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。9 现场平面布 现场平面布置图（有、无）；是否按平-精品文档-仅供参考学习第 25 页 置 面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10 机械设备 是否按要求进行备案（是、否）复查意见：监督人员：年 月 日 项目经理（签字）：年 月 日 总 监 理 工 程 师（签字）

20、：年 月 日 建设单位项目负责人（签字）：年 月 日 附件三 建设工程施工阶段安全自检评定表 监督备案号：工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 项目经理 安 全 员 评定日期 -精品文档-仅供参考学习第 26 页 结构层次 建筑面积(m2)工程造价(万元)形象进度 阶段安全自检评定情况 工程安全生产自我评定（可附页）：评 定 负责人（签字）：年 月 日 施工单位意见：项目经理：年 月 日 监理单位意见：总监理工程师：年 月 日 注：1.安全自检自评按 建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）评定，评价表附后；2.本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合

21、理意见；3.本表一式四份，建管处、建设单位、监理单位、施工单位各一份。附件四-精品文档-仅供参考学习第 27 页 海宁市建设工程 安全生产、文明施工综合评定报告 工程名称：注册编号：海 宁 市 建 筑 工 程 管 理 处 制 工 程 评 定 情 况 工 程 名 称 工 程 地 址 结构类型、层次 工 程 造 价（万元）建 筑 面 积（m2）工程开工日期 监督交底日期 竣工验收通过日期 单位名称 建设单位 项目负责人 监理单位 项目总监 施工单 项目经-精品文档-仅供参考学习第 28 页 位 理 有 关 说 明 工程施工期间：1、发生 /事故 /起，死亡 /人，重伤 /人；2、对施工企业记录不良

22、行为记录 /次，项目经理记录不良行为记录 /次；对监理单位记录不良行为记录 /次，项目总监记录不良行为记录 /次；3、发生/未发生 媒体曝光情况；4、发生社会有责投诉 /起；5、通报批评 /次 通报表扬 /次 6、停工整改 /次，局部停工整改 /次；7、工程创优情况：/项 目 综 合 评 定 得 分：分（附评价表）综合评定结果为：优良合格不合格 安监人员：年 月 日 科室负责人意见：签字：年 月 日 分管领导意见：签字：单位（章）-精品文档-仅供参考学习第 29 页 年 月 日 备注：1.项目综合评定得分 85 分（含）以上为优良，70 分（含）85 分为合格，70 分以下为不合格。2.本表一

23、式三份，建管处、建设单位、施工单位各一份。安全生产、文明施工综合评定表 序号 检查项目 扣分标准 扣减分数 扣分说明 得分 1 文明施工（20分）1、临时设施按规范设置情况（15 分）：包括现场围挡、场地硬化、现场办公与住宿、现场防火等情况，按现场实际实施情况酌情扣分；2、门口车辆冲洗设施设置及使用（3 分）：未设置的，扣 3 分；经常未使用的，扣 1-2分；3、施工现场防尘、防噪设置情况（2 分）：水泥桶、机械设备等未采取防尘、放噪措 -精品文档-仅供参考学习第 30 页 施的，扣 2 分；设置不符合标准的，扣 1-2分；2 重大危险源登记及管理（20分）1、重大危险源登记（2分）：办理安监

24、手续时，未进行登记的，扣 2 分；2、重大危险源的管理及实施情况，包括危险性较大的分部分项工程论证及施工情况（15 分）：未按要求组织论证的，扣10分；未按论证方案施工的，看实际施工情况扣 5-10 分；未按要求进行验收的，扣10分；未按要求报送资料或报送资料不及时的，每次扣 2-5 分；3、塔吊安全监控系统（3 分）：未安装监控 -精品文档-仅供参考学习第 31 页 系统的，每台扣 2 分；3 监督抽查及整改（25分）1、监督抽查(15 分)：在监督抽查中被责令局部停工整改的，每次扣 5 分；被责令停工整改的，每次扣 10分；2、整改及回复（10分）：整改不及时或复查不合格的，每次扣 5 分；整改无回复的，每次扣 2 分；4 企业自检自评（15分）1、未按要求组织自检自评的，每少一次扣 5分；资料报送不及时的，每次扣 2 分；5 人员履职（20分）1、安全员配置不符合的，每少一人扣 5 分。2、项目经理、安全员不到岗到位的，每人每次扣 5 分。-精品文档-仅供参考学习第 32 页 合计得分