医院体格检查表.pdf

《医院体格检查表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院体格检查表.pdf（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1 体格检查表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 医院骑缝章 文化程度 民族 籍贯 既往病史 眼科 视力 裸眼：右_左_ 矫正：右_左_ 色觉 色觉_ 单色识别能力_ 医师意见 签名：眼病 其他 耳鼻咽喉科 听力 右耳_m 左耳_m 嗅觉 医师意见 签名：耳病 鼻病 咽喉病 其它 口腔科 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 医师意见 签名：缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 外科 身 高 Cm 体 重 Kg 医师意见 签名：头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 其他 1 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 其 它 化验检查 血 肝功 乙肝 五项 胸部放射线 检 查 医师签字：其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字（盖章）体检医院（盖章）备 注 注：正常记号为（一）。体检日期：年 月 日