受限空间作业票模板.pdf
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1、 第 1 页 共 2 页 受限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 受限空间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼
2、吸器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用)防爆工具 7 检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素,如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施:消防器材()、救生绳()、气防装备()11 其他安全措施:编制人:实施安全教育人 申请单位意见 签字:年 月 日 时 分 审批单位意见 签字:年 月 日 时 分 第 2 页 共 2 页 完工验收 签字:年 月 日 时 分
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