各科临床-路径表单---全集.pdf
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1、-各科临床路径表单 急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎ICD-10：N00+B95.5 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：712 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱：肾脏病护理常规 一/
2、二级护理，卧床休息 低盐0.5 克/天饮食 记出入液量 临时医嘱：急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24 小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查 长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗 临时医嘱：监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24 小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 病情变异记录 无 有，原因：无 有，原因：护士 签名 医师 签名 时间 住院第 36 天 住院
3、第 712 天 出院日-急性菌痢临床路径表单 适用对象：第一诊断为 菌痢A03、802 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准入院日：7-12 天 日期 住院第 1-3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进展病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒病症、中毒性脑病的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反响 住院医师书写病程记录 重 长期医嘱：长期医嘱：主 要 诊 疗 工 作 继续对症支持治疗 必要时
4、肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停顿 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的考前须知 重 点 医 嘱 长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗 临时医嘱：监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱 出院医嘱：出院带药 门诊随诊肾脏专科门诊 主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情变异记录 无 有，原因：无，有，原因：护士 签名 医师 签名 -点 医 嘱
5、传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情)抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩大血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用 20甘露醇。及时应用血管扩剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换
6、。临时医嘱：血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情)根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢：扩大血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用 20甘露醇。及时应用血管扩剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：
7、吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：复查血常规，粪常规 病原学检夯(必要时)复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 复查心电图 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理方案 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 观察患者一般情况及病情变化 注意大便变化 观察药物疗效及不良反响 疾病相关安康教育 病情变异记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签
8、名 医师签名 日期 住院前 1-3 天 出院日 主要 诊疗 工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后考前须知 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱：传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情)抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 出院医嘱：出院带药 门诊随诊-中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩大血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用兰。短期应用肾上腺皮
9、质激素。2、脑型：脑水肿使用 20甘露醇。及时应用血管扩剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理方案 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我
10、保健和预防指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情变异记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名 医师签名 慢性扁桃体炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎ICD-10：J35.0 行扁桃体切除术ICD-9-CM-3:28.2 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 12 天 术前日-主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进展术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关
11、科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期考前须知 重 点 医 嘱 长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 临时医嘱：血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往根底用药 临时医嘱：术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 *：实际操作时需明确写
12、出具体的术式 时间 住院第 23 天 手术日 住院第 34 天 术后 1-2 日 住院第 57 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后考前须知 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进展手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的考前须知 重 点 医 嘱 长期医嘱：全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 长期医嘱：二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱 出院医嘱：出院带药 门诊随防-一级护理 冷流质饮食 抗菌药物 临
13、时医嘱：标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液 临时医嘱：其他特殊医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式 慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿ICD-10：I62.006 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：9
14、天 时间 住院第 1 日 术前 1 天 住院第 2 日 手术当天 住院第 3 日 术后第 1 天 住院第 4 日 术后第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛不配合患者可行全麻下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录-重
15、 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 术前禁食水 临时医嘱：备皮剃头 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅 CT 扫描 查心电图、胸部*光片 必要时行 MRI 检查 长期医嘱：一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 长期医嘱：一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗 临时医嘱：复查头颅 CT 长期医嘱：二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液
16、性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5 日 术后第 3 天 住院第 6 日 术后第 4 天 住院第 78 日 术后第 56 天 住院第 9 日 术后第 7 天 主 要 诊 疗 工 作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部 CT 根据 CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢
17、复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院考前须知、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录-重 点 医 嘱 长期医嘱：术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱：术后普食 二级护理 长期医嘱：普食 三级护理 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观
18、察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 2 型糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为 2 型糖尿病ICD-10：E11.2-E11.9 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：14 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 3-7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善工程检查 糖尿病安康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定
19、进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱：科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 糖尿病安康宣教 毛细血糖测定7/天 有急性并发症者 记 24 小时出入量 长期医嘱：糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物必要时调整 并发症相关检查与治疗-每 1-2 个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护必要时 临床医嘱：血常规、尿常规包括酮体、大便常规
20、血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部 B 超 并发症相关检查 根据情况进展动态血糖、血压监测等检查工程 静脉补液必要时 对症处理 必要时请相关科室会诊 临时医嘱：根据病情复查相应检查 主要护理工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 糖尿病护理常规 执行医嘱 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师 签名 时间 住院第 8-10 天 住院第 10-14 天 出院日-胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡 ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7 无
21、并发症患者 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的考前须知，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将出院总结交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱：糖尿病护理常规 二三级护理 运动及饮食治
22、疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱：根据病情下达 出院医嘱：出院带药 门诊随诊 主要护理工作 糖尿病护理常规 执行医嘱 级预防教育 进展胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及考前须知 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师 签名 -主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症如大出血、穿孔、梗阻等 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗
23、方案 完成上级医师查房记录 做好行*线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进展有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行 Hp 检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症如穿孔、出血等 予以标准药物治疗 参见标准药物治疗方案 或行*线钡餐检查，并行13C 或14C 呼气试验评价有无 Hp 感染 重 点 医 嘱 长期医嘱：消化科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查
24、酌情：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、*线钡餐、上腹部 CT 或 MRI 长期医嘱：消化科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 临时医嘱：次晨禁食 长期医嘱：消化科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp 感染者，行铲除 Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴 Hp 者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗 临时医嘱：复查大便常规+潜血 复查血常规 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 根本生活和心理护理 进展关于镜检查宣教并行镜检查前准备 根本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向
25、医生汇报 病情 变异 记录 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天 住院第 5-7 天 出院日-主 要 诊 疗 工 作 观察患者腹部病症和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进展宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后考前须知，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C 呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱：消化科护理常规 二级护理 软
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- 各科 临床 路径 表单 全集
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