围手术期管理质量考核记录表.pdf

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1、XX 市中医医院围手术期管理质量考核记录表（2018 年版）科室：患者姓名：住院号：手术名称：手术分级医师：麻醉师：检查者:检查日期:年月日考核项目考核项目考考 核核 内内 容容考核结果考核结果是否是否存在问题存在问题规范规范手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）术中扩大或变更手术范围同意书知情告知知情告知麻醉同意书（签字、替代方案）输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善术前评估术前评估患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及术术相关

2、记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估前前记录）首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）医疗文书医疗文书术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、合格合格主持人意见明确、手术名称及人员确定）术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手手术审批手术审批术、会诊手术医务科审批备案)术前术后术前术后手术前一天完成术前访视病人，患者承受麻醉风险麻醉访视麻醉访视评估患者身份识别制度术术中中患者安全患者安全目标目标手术部位标识制度手术安全核查制度手术及麻手术及麻醉医师醉医师 授授权管理权管理手术医师权限与其资质

3、、能力符合麻醉医师权限与其资质、能力符合知情告知知情告知术中扩大或变更手术范围同意书（术中谈话）术中术后输血记录、输血评估评价记录医疗文书医疗文书合格合格术后首次病程记录手术记录术后查房标本已送检标本处理标本处理活检报告进入病历入院沟通（首程、病程记录体现）术术后后其其他他医患沟通医患沟通术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结个体化个体化内容体现）术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）类切口手术预防应用合理抗菌药物抗菌药物非类切口应用抗菌药物合理单否项不规范项目合计合计1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款 100 元/例；所有项目出现 5 项及以上不规范视为不合格，扣款100 元/例，每增加 1 项不规范，加扣 10 元。2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。