内科系统质量安全管理与持续改进评价标准 .pdf

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1、内科质量安全管理与持续改进评价标准扣分项目分值基本要求缺陷内容标准1、科主任负责质量管理与持续改进工一质量管理(8)32、每月召开 1 次科室质量与安全工作3科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量10.50.51得分作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进未按规定召开科室质量与安全工作会议1会议，内容要体现全面、全过程的质量管理，有记录3、科室落实“

2、住院医师规范化培训方2案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5 分缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使

3、用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用无输血指征者1111二医疗规范(6)三临床用血511110.50.50.50.50.50.50.50.50.5112、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施有合理使用血液与血液制品的规范，有合6理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施（6）1.严格掌握输血指征；2.签订输血治疗同意书100%；3.输血前完善相关检查项目；规范填写输每次输血未签订知情同意书或填写不规范。无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单；未履行审批手续。血申请单，履行审批（主治以上医师审核，输血科取血时取血者与发血者未核

4、；输血前未进行双人大量用血医务科是否审核）手续。4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。5.输血记录准确及时。6.严格执行输血袋回收制度。7.开展成分输血比例90。输血适应症合格率90。红细胞使用率80。核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。输血记录不规范；输血袋在 24 小时内未及时交回输血科。成分输血每下降 1%扣 1 分；输血不良反应未及时报告到输血科，发现 1 例未调查处理 1 分0.50.50.50.50.58.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发

5、生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论科室人员对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣 1分未登记、讨论发生的差错事故未按流程要求确认诊疗方案各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣 0.5 分临时改变诊疗方案时未按程序要求进行科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未

6、及时上报，每漏报 1 次扣 0.5 分缺“危重患者管理制度”危重患者抢救未进行全科讨论科室危重患者难以处置时未及时上报医务处，每漏报一10.510.50.50.51110.50.5110.50.516四、医疗安全(12)222、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性4、建立“危重患者管理制度”，科室应2加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科五、病种质量控制(34)25、建

7、立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更

8、或调整程序次扣 0.5 分缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣 0.5 分对告知内容不了解，每人次扣0.5 分未落实告知程序，每例次扣0.5 分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5 分缺鉴别诊断内容，每例次扣 0.5 分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣 0.5 分10.50.50.50.50.50.5111111112221123566 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背 1 次扣 0.5 分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定,违背 1

9、 次扣 0.5 分诊疗方案中缺避免并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录3、检查与处理的适宜性（适应证、检查医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不时机、适宜的间隔、是否有针对性等）相关医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病与诊治工作相关。有创操作（内镜等）项诊治缺乏适宜性目与疾病诊治要适宜对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药要以本院“用药指南”或规

10、范为基础，医敏检查结果的支持师、护士应知晓本科常用药物的信息（适药物过敏无记载8应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报5、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，、对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，

11、以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位6、疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密对药物不良反应和安全评估无处置意见0.5发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”0.5填表上报或病历中无记录同类药物重复应用1应用与本病诊治无关的药物1对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待12六、医疗核

12、心制度缺科室处理急危重症患者应急预案科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）无与院外先进水平比较的诊治项目查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力11.510.5121111.51111117.

13、5(25.5)64442、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h 内完成5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立

14、医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班1、普通处方书写合格率 90%，麻醉药未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象如属他科疾病，首诊医师未按排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣 1 分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收在相应科室死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1 人次扣 1 分危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交

15、或漏接情况1、处方书写合格率每下降1%，扣除 0.5 分21111211111111110.50.50.5七、相关指七、相关指标（标（8.58.5）8.5品、第一类精神药品处方合格率 100%，2、达不到要求扣 0.5 分第二类精神药品处方书写合格率90%2、急救物品完好率 100%3、严防差错事故及各种医疗缺陷，有登3、查登记本及上报情况，没有作认真处理扣 0.5 分（隐瞒不报倒扣 10 分，发生严重差错扣 10 分，发生责任事故倒扣 10 分）记本，有处理情况。每月按时报医务科，医疗质量安全事件报告率90%，医疗责任事故发生 04、常规器械消毒无菌合格率100%5、院诊断与出院诊断符合率9

16、5%6、临床与病理诊断符合率80%7、危重病人抢救成功率85%8、入院三日确诊率85%9、甲级病案率90%，无丙级病历10、病床使用率85%、93%11、平均住院天数10 天4、达不到要求扣 0.5 分5、查统计报表，未达标准扣0.5 分6、查统计报表，未达标准扣0.5 分7、查统计报表，未达标准扣0.5 分8、查统计报表，未达标准扣0.59、查统计报表，未达标准扣0.510、达不到要求扣 0.5 分11、查统计报表，未达标准扣0.512、查统计报表，未达标准扣0.513、未达到标准扣 0.5 分14、漏报 1 例扣 0.5 分0.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.512、住院患者抗菌药物使用率不超过60%15、未举行业务学习，一个人未考合格扣0.5 分13、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检16、一次未完成任务扣0.5 分验样本送检率不底于 30%14、法定传染病报告率100%15、业务学习每月 1 次，“三基”考核合格率 100%16、完成指令性任务 100%17、有回访记录，并针对反馈问题及时改正17、没有登记、没有处理意见扣0.5 分0.50.5备注：内科系统满分为 100 分，评价项目为第一项至第七项，外科系统满分为120 分，评价项目为第一项至第八项