质量与安全管理小组活动记录.pdf

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1、质量与安全管理小组活动记录，时间:20120820 地点:普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差,质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：201208-20 地点:普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容:通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录时间：20120820 地点：普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容:通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。主要检查内容：通过对在院病

2、人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方.医疗质量存在问题:病历：【病历缺手写签名】不合理用药1。无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常,无发热,长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严.核心制度1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3。交接班本登记过于简单.改进措施：1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使用的规范程度4、科室建立普通交班,疑难危重交班两套交班本,提高交接班质量5、运行病历中对知情同意

3、书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013 年 8 月 20 日科主任签字 2013 年 8 月 20 日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训,提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字:2013 年 8 月 30 日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-0620 地点:普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：

4、，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估,提高运行病历质量建立科室住院超30 天患者病情登记本，时间：2013-0716 地点:普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量,质量与安全管理小组活动记录时间：20130 质量与安全管理小组活动记录时间：2013-06-20 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容:（病情评估检查）为了保证医疗质量,保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案,有利于病人恢复。所以,病情评估在临床治疗，相当重要。主要检查内容：

5、检查本科在治疗患者期间,病情评估情况.医疗质量存在问题：1、2、医生对相关制度知晓度不高,对制度内容缺乏了解病情评估在病历中无法体现,术前、术后，住院超 30 天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、论改进措施：1、2、住院超 30 天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估,科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30 天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量建立

6、科室住院超30 天患者病情登记本，保证每个住院超30 天患者都有阶段性的分析和总结4、严格按照医务处整改意见执行质控员签字 2013 年 6 月 20 日科主任签字 2013 年 6 月 20 日质量与安全管理小组活动记录时间:20130716 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名)主要内容:（总体医疗质量检查）通过对在院病人的诊疗过程检查,发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。主要检查内容：总体医疗质量检查医疗质量存在问题:【胃、肠镜无知情同意书】【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】核心制度1。交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记

7、本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施:1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习,提高对抗生素使用的规范程度4、科室建立普通交班,疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患.质控员签字 2013 年 7 月 16 日科主任签字 2013 年 7 月 16 日质量与安全管理小组活动记录,时间:2013-04-30 地点：普外科办公室，执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，彻关于进一

8、步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神,加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录时间：201304-30 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，认真贯彻关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照

9、我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度.外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者,手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度,一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或多或少的有抗药性。2、一类切口，无污染创面,一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素.3、普外胃肠手

10、术的特殊性，术中时间较长,出血较多、对血细胞的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素医疗质量存在问题：1、应用抗菌药物的目的性不强.2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药.改进措施：1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。质控员签字 2013 年 4 月 30 日科主任签字 2013 年 4 月 30 日质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0521 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容:(对查对制度的教育及检查情况）查对制度是保

11、障护理工作安全的一个护理核心制度，做好手术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的。严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施。包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对。提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位，导致接错患者，开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故。主要检查内容：医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：1、医生对查对制度知晓度普遍不高,手术医生在实际操作中对术前查对,术中查对等未能很好的规范执行.2、3、4、护理人员

12、对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行.输血核查记录在病程中未能体现.5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生的核对记录。改进措施：1、加强对核查制度的学习及培训,尤其是手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训.2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过敏史,确保用药及输液安全。4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖惩。质控员签字 2013 年 5 月 21 日科主任签字 2013 年 5 月 2

13、1 日质量与安全管理小组活动记录,时间：201302-28 地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施:，2、在普外科大手术中,输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：,时间：2013-0330地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性,医疗质量存在问题(包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：,质量与安全管理小组质量与安全管理小组活动记录时间:201302-28 地点：普外科办公室主持人：参加人员(签名）主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）输血是医学发展

14、史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势,缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：1、体液循环回收术中失血，但是有限。2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：1、输血申请表填写不规范 2、输血不良反映未及时上报 3、用血不符合标准4、输血前未及时检查RPR 抗 HIV 抗 HCV 5、重大手术用血未报医务科改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反

15、应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。质控员签字 2013 科主任签字 2013年 2 月 28 年 2 月 28 日日质量与安全管理小组活动记录时间:2013-0330 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：(手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等)根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担.2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切口裂

16、开病例增加;3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等):1、手术适应症的把握不及时 2、手术方式的选择不恰当3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整手术方案应急预案不完备改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件,开展新技术.质控员签字 2013 科主任签字 2013年 3 月 30 年 3 月 30 日日质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0130 地点:普外科办公室主持人参加人员（签名)主要内容:(病历书学规范;上个月存在问

17、题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等)病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范,有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题:1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些科室数据缺失.2、电子病例的模板设计尚有不完善;3、专业知识编辑补充不及时,有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容:病历书写医疗质量存在问题：1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施：加强病例书写规范花学习，定时定期检查病史，自查达到甲级病史.质控员签字 2013科主任签字 2013