行政处罚文书格式样本.pdf

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1、行政处罚文书格式(样本)省人民政府法制办公室印制1行政处罚文书目录1、举报案件登记表2、行政处罚案件立案审批表3、询问笔录4、检查（勘验）笔录5、责令改正通知书6、抽样取证审批表7、抽样取证通知书8、抽样取证物品处理通知书9、先行登记保存证据审批表10、先行登记保存证据通知书11、先行登记保存证据物品处理通知书12、行政处罚事先告知书13、陈述（申辩）书14、陈述（申辩）笔录15、听证告知书16、听证申请书17、听证通知书18、听证公告19、听证笔录20、听证报告21、案件集体讨论记录222、案件处理审批表23、案件移送函24、行政处罚决定书25、送达回证26、没收违法所得物品处理审批表27、

2、没收违法所得物品处理清单28、强制执行审批表29、强制执行通知书30、强制执行申请书31、行政处罚案件结案报告3处罚文书之一处罚文书之一举报案件登记表案件名称举报人被举姓名单位住址名称(姓名)性别单位记 录 时 间案件简要情况处理意见年龄电话邮编年龄性别电话邮编报法定代表人人住址记录人年月日时分编号：注：行政执法机关应当保守秘密。4处罚文书之二处罚文书之二行政处罚案件立案审批表编号：当事人案由姓名(名称)单位住址法定代表人案件来源案件简要情况承 办人意见年月日承办机构审核意见机关负责人审批意见5年 龄电 话邮 编年月日年月日处罚文书之三处罚文书之三询 问 笔 录询问时间：年月日时分至时分询问地

3、点：询问人：工作单位及职务：记录人：工作单位及职务：被询问人：身份证号：工作单位：电话：住址：邮编：与本案关系：询问人表明身份：告知陈述（申辩）权利：询问内容：询问人记录人被询问人6处罚文书之四处罚文书之四检查（勘验）笔录检查时间：年月日时分至时分检查地点：被检查人：身份证号：工作单位：电话：住址：邮编：与本案关系：见证人：单位（住所）：检查人：工作单位及职务：记录人：工作单位及职务：现场情况：检查人记录人被检查人见证人7处罚文书之五处罚文书之五（行政机关名称）（行政机关名称）责令改正通知书编号：根据有关规定，本机关于年月日对你单位进行了检查，发现存在以下问题：依据中华人民共和国行政处罚法第二

4、十三条和的规定，现责令你单位对以上问题在日内予以改正，并于年月日前将整改情况书面报告本机关。联系人：电话：地址：(公章)年月日8处罚文书之六处罚文书之六抽样取证审批表被取证人姓名（名称）拟抽样取证日期案由年月日法定代表人拟抽样取证地点抽样取证理由承办人意见年月日年月日年月日9承办机构审核意见机关负责人审批意见处罚文书之七处罚文书之七（行政机关名称）（行政机关名称）抽样取证通知书编号：你（单位）因行为，违反了法的规定。依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品予以抽样取证。附：抽样取证物品清单（公章）年月日10抽样取证物品清单单位（公章）：年月日序号

5、名称数 量品 级规 格形 态抽样方法12345678910抽样人见证人11处罚文书之八处罚文书之八（行政机关名称）（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书编号：你（单位）因行为，违反了法的规定，本机关于年月日对抽样取证物品清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证。依照法的规定，对抽样取证物品处理清单所列物品予以。附：抽样取证物品处理清单（公章）年月日12抽样取证物品处理清单单位（公章）：年月日序号名称数量品级规格形态处理结果12345678910经办人证明人13处罚文书之九先行登记保存证据审批表编号：被先行登记保存证据人姓名（名称）保存时间案由登记保存物品名称先行登记保存证据理由承办人意见法定代表

6、人登记保存地点年 月 日至年 月 日年月日年月日年月日14承办机构审核意见机关负责人审批意见处罚文书之十处罚文书之十（行政机关名称）（行政机关名称）先行登记保存证据通知书编号：你（单位）因行为，违反了法的规定，依照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对先行登记保存证据物品清单所列物品予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自年月日至年月日，以方式，存放于。附：先行登记保存证据物品清单（公章）年月日15先行登记保存证据物品清单单位（公章）：年月日序号名称数量品级规格形态保存方式12345678910登记保存人见证人16处罚文书之十一处罚文书之十一（行政机关名称）（行政机关名称

7、）先行登记保存证据物品处理通知书编号：你（单位）因行为，违反了法的规定，本机关自年月日至年月日，对先行登记保存证据物品清单所列物品以保存方式，存放于。依照法的规定，对被先行登记保存证据物品处理清单所列物品予以。附：先行登记保存证据物品处理清单（公章）年月日17先行登记保存证据物品处理清单单位（公章）：年月日序号名称数量品级规格形态处理结果12345678910经办人证明人18处罚文书之十二处罚文书之十二（行政机关名称）（行政机关名称）行政处罚事先告知书编号：你（单位）于年月日至年月日，因行为，违反了法的规定，本机关依照法的规定，拟对你（单位）作出（种类、数额或者期限）行政处罚。如你（单位）对本

8、机关上述认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等持有异议，可提出书面陈述（答辩）意见，或者到进行陈述（申辩）。联系人：电话：地址：（公章）年月日19处罚文书之十三处罚文书之十三陈述（申辩）书陈述（申辩）人：工作单位：身份证号：法定代表人：电话：住址：邮编：与本案的关系：委托代理人：身份证号：工作单位：电话：地址：邮编：陈述（申辩）的目的：陈述（申辩）的事实和理由：陈述（申辩）人：委 托 代 理 人：年月日20处罚文书之十四处罚文书之十四陈述（申辩）笔录陈述（申辩）时间：年月日时分至时分陈述（申辩）地点：陈述（申辩）人：身份证号：工作单位：电话：住址：邮编：与本案关系：记录人：工作单位：陈述（申辩）

9、的目的：陈述（申辩）的事实和理由：陈述（申辩）人：记录人：第第页页 共共页页21处罚文书之十五处罚文书之十五（行政机关名称）（行政机关名称）听证告知书编号：你（单位）于年月日至年月日，因行为，违反了法的规定，本机关依照法的规定，拟对你（单位）作出（种类、数额或者期限）行政处罚。如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后三日内向本机关提出申请。逾期视为放弃听证权利。联系人：电话：地址：（公章）年月日22处罚文书之十六处罚文书之十六听证申请书听证申请人：工作单位：身份证号：法定代表人：电话：住址：邮编：与本案关系：委托代理人：身份证号：工作单位：电话：拟实施行政处罚机关：拟行政处罚内容：申请听证的

10、目的：申请听证的事实和理由：此致（机关）申请人：委托代理人：年月日23处罚文书之十七处罚文书之十七（行政机关名称）（行政机关名称）听证通知书编号：根据 行政处罚法 第四十二条规定，对你（单位）年月日提出的听证申请，本机关定于年月日时分在举行（不）公开听证，请你（单位）准时参加。听证主持人：任职部门：职务：听证员：任职部门：职务：记录人：任职部门：职务：你（单位）如申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向本机关提出申请并说明理由。你（单位）可以委托 12 名代理人参加听证；无特殊原因，不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃听证权利。联系人：电话：地址：（公章）年月日24处罚文书之十八处罚文

11、书之十八（行政机关名称）（行政机关名称）听证公告编号：根据（法律、法规和规章的名称及条款）的规定，本机关定于年月日时分，在就一案，举行公开听证。有关公民、法人或者其他组织可以申请参加听证会。如申请参加本次听证会，可在年月日到本机关办理有关参加听证的手续，领取听证出席证。特此公告。联系人：电话：地址：（公章）年月日25处罚文书之十九处罚文书之十九听 证 笔 录听证时间：年月日时分至时分听证地点：听证方式：听证申请人：工作单位：身份证号：法定代表人：电话：住址：邮编：委托代理人：工作单位：职务：利害关系人：工作单位：身份证号：委托代理人：工作单位：职务：案件承办人：职务：职务：听证主持人、听证员：

12、记录人：听证事项：告知权利：听证内容：26听证申请人：委托代理人：利害关系人：委托代理人：听证主持人：听证员：案件承办人:记录人：第第页页 共共页页27处罚文书之二十处罚文书之二十听证报告案由：听证时间：年月日时分至时分听证地点：听证方式：听证主持人：听证员：记录人：听证申请人：委托代理人：利害关系人：委托代理人：案件承办人：工作单位：听证会基本情况：案件事实：处理意见及建议：听证主持人：听证员：年月日第第页页 共共页页28处罚文书之二十一处罚文书之二十一案 件 集 体 讨 论 记 录案件名称及编号：时间：年月日时地点：主持人：记录人：参加人：列席人：案件承办人汇报案件情况：听证主持人汇报听证

13、情况：参加讨论人员意见和理由：结论性意见:参加会议人员签名：第页 共页29处罚文书之二十二处罚文书之二十二（行政机关名称）（行政机关名称）案件处理审批表案 由当事人案件基本情况承办人意见承办机构审核意见法制机构审核意见机关负责人审批意见30姓名(名称)法定代表人住址工作单位案件来源年龄电话邮编年月日年月日年月日年月日处罚文书之二十三处罚文书之二十三（行政机关名称）（行政机关名称）案件移送函编号：本机关于年月日对一案立案调查，在调查中发现：，故此案超出本机关管辖范围。依照规定，现将该案移送你单位处理，请查收。附：1、案件简介及有关材料件2、移送案件涉案物品清单（公章）年月日31移送案件涉案物品清

14、单单位（公章）：年月日序号名称数量品级规格形态备注12345678910经办人：32处罚文书之二十四处罚文书之二十四（行政机关名称）（行政机关名称）行政处罚决定书编号：当事人：法定代表人：身份证号:工作单位：电话：住址：邮编：本机关于年月日对一案立案调查。经查，你（单位）（违法事实）上述违法行为事实清楚，证据确凿。依照法第条第款之规定，决定：1、2、3、行政处罚履行方式和期限：本决定自送达当事人时发生法律效力。你（单位）如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起日内向申请行政复议，或者月内直接向人民法院提起诉讼。逾期不履行行政处罚决定的，本机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。（公章）

15、年月日33处罚文书之二十五处罚文书之二十五送达回证编号：案由送达文书名称、文号受 送 达 人送 达 地 点受送达人（签字或盖章）代收人送 达 日 期送 达 方 式邮寄日期挂号信号码拒 收 理 由见证人（签字）送达人（签字）备注注：委托或者邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。年月日年月日年月日年月日34处罚文书之二十六处罚文书之二十六没收违法所得物品处理审批表编号：根据中华人民共和国行政处罚法第五十三条规定，建议对单位（或个人）依据行政处罚决定书（）没收的违法所得物品做销毁 移交 上交 拍卖 等处理。序号1234567物品名称没收时间没收数量折合金额拟处理方式承办人意见：年月日承办机构审核

16、意见：年月日机关负责人审批意见：年月日处罚文书之二十七处罚文书之二十七35没收违法所得物品处理清单编号：根据行政处罚决定书（），已对当事人因一案，依法没收其违法所得的物品作出处理。没收违法所得物品处理情况表序号1234567物品名称规格单位数量处理方式地点备注处理单位：地址：电话：承办人：特邀参加人：注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。36处罚文书之二十八处罚文书之二十八强制执行审批表行政处罚决定书编号案由签发日期年月日行政处罚内容当事人履行行政处罚决定情况承办人意见年月日承办机构审核意见年月日机关负责人审批意见年月日37处罚文书之二十九处罚文书之二十九（行政机关名称）（行政机关名称）强

17、制执行通知书编号：本机关对一案，于年月日下达的（行政处罚决定书名称、文号），已经发生法律效力。该行政处罚决定责令你（单位）在年月日前履行其义务，但你（单位）至今未按该行政处罚决定书履行法律文书确定的义务。依照法规定，强制执行下列项目：。（公章）年月日38处罚文书之三十强制执行申请书申请人：住址：法定代表人：电话：被申请人：身份证号：电话：法定代表人：住址：电话：请求事项：事实与依据：申请人对一案，于年月日下达的（行政处罚决定书名称、文号），已经发生法律效力，但被申请人至今未按该行政处罚决定书履行法律文书确定的义务。依照中华人民共和国行政诉讼法第六十六条和中华人民共和国行政处罚法第五十一条第（三）项之规定，特申请贵院给予强制执行下列项目：附：案件简介及有关材料件。1、2、此致人民法院（公章）年月日39处罚文书之三十一处罚文书之三十一行政处罚案件结案报告当事人案由案发时间姓名(名称)法定代表人住址单位年龄电话邮编案件来源年月日时分至年月日时行政处罚决定书编号案件简要情况行政处罚内容执行方式自动履行复议结案诉讼结案强制执行执行结果批准结案人结案日期填表人：年月日4041