输血管理与持续改进.pdf

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1、输血管理与持续改进4.18十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进标准：标准：4。18.1 落实中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法（施行）和临床输血技术规范等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。4。18.1。1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。说明说明:本标准达到评价要点本标准达到评价要点 C C达到标准达到标准C C1。依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（施行)和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库.成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科,由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作

2、，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。2。临床输血管理组织和职能管理部门,履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录.4。临床输血监管实施细则和考核办法。资料目录资料目录:类别序号台帐内容依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（施1行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设血库C临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录临床输血监管实施细则和考核办法备注234标准：标准：4.18.1 落实中

3、华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法（施行）输血管理与持续改进4.18和临床输血技术规范等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。4.18。1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。说明：说明：本标准达到评价要点本标准达到评价要点 C C达到标准达到标准CC1。临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程;有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育。资料目录资料目录:类别序号1C2相关制度、流程培训教育记录临床输血相关制度与规范台帐内容备注标准：标准：4。18.3 加强临床用血过程管

4、理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。4。18.3.1 严格掌握输血适应症,合理用血.说明：说明：本标准达到评价要点本标准达到评价要点 C C达到标准达到标准CC1。医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势.2。医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。资料目录：资料目录：类别序号1C2医务人员掌握输血适应症相关规定,用血合理台帐内容医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势备注输血管理与持续改进4.18标准：标准：4.18。3 加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。4.18。3。2 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用

5、血。说明：说明：本标准达到评价要点本标准达到评价要点 C C达到标准达到标准CC1。临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次.2.临床医师合理用血评价。资料目录：资料目录：类别序号1C2临床医师合理用血评价台帐内容临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次备注标准：标准：4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4。18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范,并保存。说说明明:本本标标准准达达到到评评审审要要点点 C C达达到到标标准准CC1。有输血前的检验和核对制度，实施记录及时

6、、规范，且保存。2。临床输血记录合格率和完整率为 100。资料目录：资料目录：类别序号台帐内容备注输血管理与持续改进4.181C2临床输血记录合格率和完整率为100有输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范，且保存标准：标准：4。18。4开展血液全程管理,落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18。4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实.说明：说明：本标准达到评审要点本标准达到评审要点 C C达达到标准到标准CC1。医院有紧急用血预案，有具体保障措施.2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。资资料料目目录录：类别序号1C2相关

7、人员知晓本部门、本岗位的履职要求台帐内容医院有紧急用血预案，有具体保障措施备注标准：标准：4。18.5 开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT)(输血传染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4。18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。说明：说明：本标准达到评价要点本标准达到评价要点 C C达到标准达到标准C C 1.医院制定了控制输血感染的方案.资料目录资料目录:类别序号台帐内容备注输血管理与持续改进4.18C1医院制定了控制输血感染的方案标标准准：4。18.5 开展血液质量管理监控,制定、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染病、输

8、血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5。5 有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。（）说明：说明：本标准达到评价要点本标准达到评价要点 C C达到标准达到标准CC 1.医院建立了输血不良反应处理预案，记录及时、规范.2.血库根据既定流程调查发生不良反应,有记录.3.血库对医务人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4。相关人员知晓本岗位的履职要求。资料目录：资料目录：类别序号12C3台帐内容医院建立了输血不良反应处理预案，记录及时、规范血库根据既定流程调查发生不良反应,有记录血库对医务人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教

9、育相关人员知晓本岗位的履职要求备注4标准标准4.18.7.输血前向患者.家属或授权委托人告知输血的目的和风险,并签署“输 血治疗同意书。4。18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。说明说明:本标准达到评价要点本标准达到评价要点 A A输血管理与持续改进4.18达到标准达到标准CC1。输血按照卫生行政部门规定,有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项。HCV。HIV、梅毒抗体）的相关规定。达到标准达到标准BB医务人员熟悉并执行该规定。达到标准达到标准AA该规定执行率 100%.资料目录：资料目录：类别序号C C台帐内容检查血型和感染筛查相关规定备注每年培训B B医务

10、人员熟悉并执行该规定每季度检查病历A A该规定执行率 100%每季度检查病历标准标准4。18。7.输血前向患者。家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4。18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。说明：说明：本标准达到评价要点本标准达到评价要点 A A达到标准达到标准C C1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中.2.医院对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程。达到标准达到标准BB医务人员熟悉并执行该规定。达到标准达到标准A A输血管理与持续改进4.18输血治疗知情同意书签署率 100%。资料目录:资料目录:类别序号台帐内容有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血1C C2与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法,并记录在病历中医院对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程每年培训B B医务人员熟悉并执行该规定每季度检查病历A A输血治疗知情同意书签署率100每季度检查病历备注