拔牙同意书.pdf

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拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1、药物及麻醉过敏史、手术史2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4、口腔恶性肿瘤及放疗史5、处于月经期或妊娠期哺乳期6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。拔牙注意事项：1、紧咬棉球 1 小时后,轻轻吐出2、24 小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3、24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5、一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人法定监护人签字：与患者关系：年月 日