职业病诊断机构变更申请表.pdf
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职业病诊断机构变更申请表 申请单位：申请日期：年 月 日 联系人：联系电话：申 请 变 更 项 目 项目 原 现 机构名称 法定代表人 地址 所附资料及证明清单（复印件须加盖公章）：1 申请变更理由；2 法人资格证明材料复印件；3医疗机构执业许可证复印件；4 职业病诊断机构批准证书原件；5.其他相关材料。本单位保证申请表中各栏所填内容及所提交的材料真实无假，如有任何虚 假，愿负法律责任。申请单位（公章）年 月 日
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