2018年检验科质量与安全管理工作计划.pdf

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1、20172017 年检验科质量与安全管理工作计划年检验科质量与安全管理工作计划以“二甲复审为中心,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容,检验科根据等级医院复审的相关标准，结合我科室的工作情况,不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。一、一、制定依据制定依据1、卫生部二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则2、省、市、区卫生主管部门的有关管理文件二、组织体系二、组织体系1、任命副高职称 XXX，任科室质量与技术主管,负责科室的全程质量管理及报告单的审核,报告单的解释工作，在科室管理中起到指导、督查的作用。2、确立了三

2、名专业组长在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以顺利开展。3、根据工作岗位性质，对科室质量与安全管理进行了分组。XXX 负责“输血管理组”及“院感管理组”;XXX 负责“质量管理组;XXX 负责“安全管理组”及“设备管理组”.每月初各小组对上月各自负责的工作进行检查，找出问题，提出整改措施，然后科室利用一个下午时间进行讨论发言，对上个月改进的问题落实情况进行汇报,并提出下个月要持续改进的问题.三、科室质量考核标准三、科室质量考核标准(一一)检验科医疗质量督查考评标准（检验科医疗质量督查考评标准（100100 分分)项目项目一、依 法行 医5 分听、查、看、访核心制度执行情5相关核心制度执行情

3、况。况，不落实一个扣 2 分，落实不到位一个扣 1 分二、质 量管理（75分）5建立临床随访制度,与临床医生查看登记本，要求每月至少有一密切联系,必要时参加临床病例次联系讨论，无记录不得分，记5讨论，及时对所征求到的意见、录不全扣2 分,对疑难病例、疑难建议进行认真的总结及改进。认检验项目进行专门讨论,并有记真落实疑难病例讨论制度.新技术准入及监督管理制度报告单书写质量，要求报告方式9规范，无涂改,报告日期完整，清楚。分分值值考评内容考评内容评分方法评分方法扣扣 分分 及及理由理由得得分分认真执行执业医师法及相关发生违法执业事件(如：非注册医5规定，依法执业。师独立当班、无证人员单独操作），该

4、项不得分。录.查记录,有不讨论扣2 分开展未准入的新医疗技术 1 项扣1 分，超过单项分值扣总分。随机抽查 100 份报告单发现一份不合格扣 0.1 分1检验报告及时:急诊临检30 分7钟.急诊生化免疫项目 120 分钟.生化、免疫常规项目24 小时发报告。开展室间质控及室内质评，室间查看室间质评结果要求 PT 大于10质评结果要求 PT 大于 80。生80%。生化室内质评有记录。不达化室内质评有记录。5检验结果准确准确率大于 98%标不得基础分检查一次不合格扣 1 分1，住院生化，免疫标本验收登记6健全重要标本验收登记制度,不制度。2,不合格标本及时性反馈合格标本反馈制度。制度.3,无标本丢

5、失。无记录扣0.5 分，丢失标本扣 1 分.53253检验项目执行有关操作规程和质量检查有关操作规程，发现一项不标。操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。定期对设备进行维护和保养记录.使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期内使用.请示报告制度，首次开展的新技术需报医务部准入审批。合格扣 0。5 分。发现一例不合格扣 0.1 分检查有关记录，发现一次扣 1 分。检查有关记录,发现一次扣 1 分。检查有关记录，发现一次 1 分。未审批一项扣 1 分。检查报告单，无扣 2 分。录不得分。2采用国家法定计量单位。3一次，并有书面记录。认真执行“危急值”报告制度.5科室医疗质量控制小组每月活动查质量控制

6、小组活动记录，缺记未登记一次扣一分，登记不全扣四、患者0。5 分，医师未处理和记录扣一 安全分。三、患 者安全15认真落实不良事件报告制度（包漏报 1 次扣 0.5 分。5括输血不良反应、药品不良反应）。熟悉侵权责任法、医疗事故发生 1 例主要责任以上医疗损害处理条例内容要求及相关卫生事件该项不得分（医学会鉴定或5法律法规，认真落实防范医疗纠医院医疗损害委员会认定)，次要纷及事故发生的相关制度和措责任扣 3 分,轻微责任扣 2 分.施。2四、其它5 分5科主任认真履行外出登记报告制外出未报告,一次扣 1 分;期间发度。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该

7、项不得分，发生不良后果的由个人承担责任.（二（二)输血质量管理与持续改进（输血质量管理与持续改进（100100 分）分）项目项目一一、依依 法法行医行医5 5 分分建立临床随访制度，与临床医生密10切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。新技术准入及监督管理制度5二二、质质 量量管理管理（8080分分)15管理与持续改进的全过程。查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分,记录不全扣 2 分开展未准入的新医疗技术1项扣 1 分，超过单项分值扣总分。缺全员培训计划或培训记员工对输血质量管理要求不熟悉医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。缺一项扣

8、 5 分。有输血管理组织及工作制度,有质缺输血管理组织及工作制量考核指标和技术操作规程,有血度液入库、核对、交叉配血与发血出 缺输血管理组织开展工作库技术操作规程文件，员工能熟练记录15掌握技术操作规程。缺质量考核标准缺技术操作规程员工不熟练掌握技术操作规程缺一项扣 3 分。20分分值值考考评评内内容容评分方法评分方法扣分及理扣分及理由由实实得得分分认真执行执业医师法及相关规 发生违法执业事件(如：非注5定,依法执业。册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。制定全员培训计划,全员参与质量录缺控制输血感染的方案及监管制度3有控制输血感染的方案及监管制未落实方案及监管制度度，有输血反应及输

9、血感染疾病的缺输血反应及感染的登记等记报告和调查处理制度，并落实报告和调查处理制度到位.未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度缺一项扣 5 分。缺临床输血用血登记制度和用血报批手续未落实临床用血登记制度有输血用血登记制度和用血报批和用血报批手续或输血审批手续，有输血前检验和核对制度,流程不规范有临床用血适应证的 规定，并落缺输血前检验和核对制度15实到位。未落实输血前检验和核对制度缺临床输血适应证的规定未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录缺一项扣 2。5 分。三三、医医 疗疗安全安全1010 分分5认真落实不良事件报告制度（包括漏报 1 次扣 0。5

10、分输血不良反应、药品不良反应）熟悉侵权责任法、医疗事故处发生 1 例主要责任以上医疗理条例内容要求及相关卫生法律损害事件该项不得分（医学会5法规，认真落实防范医疗纠纷及事鉴定或医院医疗损害委员会故发生的相关制度和措施.认定），次要责任扣 3 分，轻微责任扣 2 分。四四、其它其它5 5 分分23科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣 1 分；期度。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。间发生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。四、医疗质量管理与持续改进四、医疗质量管理与持续改进1 1、输血管理、输血管理1）严格执行医疗机构临床用血管理办法、中华人

11、民共和国献血法，医院成立临床用血管理委员会。2）血库应根据临床输血技术规范制定血库工作管理制度并严格执行。血库严格按照全国临床检验操作规范执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。43）严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划。4）采血、血库接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应.5）成份输血率100%。6)输血前 100%签订输血治疗同意书、100%完成输血前检查。7）患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前(急诊用血及时）送交血库备血。

12、8）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。9)临床用血实行分级管理：同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后,方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级

13、以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。10）患者首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、AntiHCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做 ALT.再次输血必须作血型、血常规检查。检验结果必须填入输血治疗同意书、输血申请单。11）血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。12）严格执行双人查对.治疗室核对医嘱、输血治疗同意书、采血标签，询问患者输血史,既往有无输血不良反应.采血时及采

14、血后核对采血标签、患者、科室床号、腕带。血库接收血液标本时检查血液色、质、量.科室接收核对受血者姓名、床号、住院号、血型(包括 Rh 因子）、血液成分、用血量、编号、交配试验结果、核对采血日期、有效期。输血前核对受血者姓名、床号、住院号、血型、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量。输血时核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单。13）发生输血不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24 小时内送输血科保存.输血科每月统计上报医务科。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平14)输血完毕后，经治医师/护士核对

15、输血记录单并贴入病历,将输血反应回报单返回血库归档；血袋交血库至少保存一周.15)临床用血评价小组、临床科室主任负责科室输血质量监督管理,将汇总结果上报医院输血管理委员会对全院输血质量进行监督管理与持续改进。16）医院医疗质量管理委员会根据质量记录进行质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩.出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行.2 2、安全管理、安全管理51）强化实验室的生物安全管理，执行菌(毒)种的管理制度，做好每月的生物安全自查。2)强化化学危险品的管理，对化学危险品的日常管理、登记落实到位。3)强化实验室的防火、防爆的管理，规范操作流程,加强自查、督查，

16、使科室的安全制度得到落实。4)按计划完成各类应急预案演练.3 3、试剂仪器管理、试剂仪器管理1）完善实验室仪器档案(每台仪器一袋管理，包括：仪器档案记录表，仪器证件，仪器校准、大修后的记录表）。建立了实验室大型仪器档案，万元以上仪器按要求建档。2）完善试剂档案（每个供应商一袋管理，包括：试剂三证）。4 4、学习培训、学习培训1）制定了科室全年的学习培训计划，有外部培训计划，内部培训计划（计划表中具体安排了每月、每周的学习培训内容。）2)选送工作人员参加省市级各类培训学习班，提高科室工作人员的专业技术水平。3）定期进行科室业务学习,内容包括实验室生物安全、院感知识、输血管理、检验专业知识、医德医风、传染病防治等。4）加大科内的培训力度,每天集体学习“应知应会”，学习各类管理制度和操作规程.科内进行了多场试卷考核和操作演练，使大家对科室的质量、安全管理有了更深层次的了解，对工作中发现的问题，能积极提出整改措施。2017 年是医院“二甲”复审年，也是检验科全体工作人员为医院的各项工作出策出力的一年，我们将在医院领导的带领下，努力抨搏，使检验科的各项工作更上一层楼。检验科 2017 年 1 月 5 日6