自带药品使用知情同意书.pdf

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1、 自带药品使用知情同意书 The manuscript was revised on the evening of 2021 自带药品使用知情同意书 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品是否有完整的外包装、是否在特定的温、湿度等仓储条件中保存。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪，来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1、在医院住院期间，因病情需要或持有外带治疗方案而我院无药时，可使用自带药品，但患者需自愿签定自带药品使用知情同意书。2、若因应用

2、该药出现不良反应（输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；心、肺、肝、肾等重要脏器损害；其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。）责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。3、请患者按照药品说明书要求条件妥善保管好自己的药物。4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：无药品购买发票证明书和药品说明书者；拒绝签署自带药品使用知情同意书者；所带药品标签不清、过期药品、国家药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来源不明的药品等。患者姓名：性别：年龄：诊断 住院号 药品名称 规格 数量 批准文号 产品批号 生产厂家 使用方法 患者意见：签名：患者监护人意见：患者监护人签名：与患者关系：医师签名：年 月 日 注：患者为无或限制民事行为能力者经由患者监护人签署知情同意书。