大病历中医住院病历书写格式.pdf

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1、.入入院院记记录录:出生地出生地:性别性别:常住地址常住地址:年龄年龄:单位单位:民族民族:入院时间入院时间:年年 月月 日日 时时婚况婚况:病史采集时间病史采集时间:年年 月月 日日 时时职业职业:病史述者病史述者:发病节气发病节气 可靠程度：可靠程度：主诉主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史现病史:根据主诉分析根据主诉分析,疾病发生疾病发生,发展及诊疗过程发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按按时间先后记录时间先后记录.1 1.起病情况起病情况:包括起病时的环境及

2、具体时间包括起病时的环境及具体时间,发病急缓发病急缓,原因或诱因原因或诱因,如无明确诱因时如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状应当描述患者发病时的状态态,如看武打片时如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2 2.主要症状主要症状:包括主要症状的部位包括主要症状的部位,性质性质,持续时间及程度持续时间及程度.3 3.病情的发展与演变病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加以及加重的因素重的因素.4 4.伴随症状伴随症状:包

3、括伴随症状出现的时间包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程特点及演变过程.5 5.诊疗过程诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查做过何种检查,检查结果检查结果,症状名称症状名称,手术方式手术方式;用药的名称用药的名称,剂量剂量,用法用法,时间及药效反应时间及药效反应:经治医疗机构经治医疗机构,科室名称等科室名称等.6 6.一般情况一般情况:发病后的精神与体力状态发病后的精神与体力状态,体重体重,饮食饮食,大小便等变化大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病对病人过去的健康状

4、态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间并按时间的先后顺序记录的先后顺序记录.感染性疾病史感染性疾病史:有无肝炎有无肝炎,结核结核,伤寒伤寒,麻疹麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新代疾病营养及新代疾病:体重变化情况体重变化情况,有无有无营养障碍营养障碍,多饮多饮,多食多食,多汗多汗,有无消瘦史有无消瘦史.有无血脂异常情况有无血脂异常情况.分泌系统分泌系统:有无发育畸形有无发育畸形,性功能改变性功能改变.第二性征变化及性格改变第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳有无闭经泌乳,肥胖等病史肥

5、胖等病史.循环系统循环系统:有无心慌有无心慌,胸闷胸闷,心前区压痛心前区压痛,头晕及晕厥病史头晕及晕厥病史,有无高血压史有无高血压史.呼吸系统呼吸系统:有无慢性咳嗽有无慢性咳嗽,喘息喘息,咳痰咳痰,咯血咯血,胸痛胸痛,发热发热,盗汗史盗汗史.消化系统消化系统:有无食欲不振有无食欲不振,反酸反酸,嗳气嗳气,吞咽困难吞咽困难,呕吐呕吐,腹痛腹痛,腹胀腹胀,腹泻及黑便史腹泻及黑便史.泌尿系统泌尿系统:有无尿急有无尿急,尿频尿频,尿痛尿痛,血尿血尿,夜尿增多及颜面浮肿史夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统血液系统:有无苍白有无苍白,乏力乏力,皮下瘀血及出血点皮下瘀血及出血点,鼻衄史鼻衄史.免疫系统免疫系统:

6、季节性喘促季节性喘促,过敏史过敏史,是否经常出现过敏性皮疹是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史荨麻疹史.骨骼及肌肉系统骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红有无关节及肌肉的红,肿肿,热热,痛和活动障碍史痛和活动障碍史.神经系统神经系统:有无意识障碍有无意识障碍,肢体痉挛肢体痉挛,感觉异常及运动异常史感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠是否经常出现失眠,紧紧,多虑多虑,不悦不悦,恐惧恐惧,压抑压抑.外伤及手术史外伤及手术史:有无手术及外伤史有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史有无食物及药物过敏史.药过物敏史药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称应当记录引起过敏的药物名称,用法用法,过敏的表现形式过敏

7、的表现形式,治疗方式等治疗方式等.输血史输血史:记录输血原因记录输血原因,量量,次数等次数等.预防接种史预防接种史.个人史个人史:(1)(1)患者的出生地及经历地区患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2).(2)居住环境和条件居住环境和条件.(3).(3)生活及饮食习生活及饮食习惯惯,烟酒嗜好程度烟酒嗜好程度,性格特点性格特点.(4).(4)过去及目前的职业及其工作情况过去及目前的职业及其工作情况,粉尘粉尘,毒物毒物,放射性物质放射性物质,传染病接触史等传染病接触史等.(5)(5)其他重要个人史其他重要个人史.婚育史婚育史:记录结婚年

8、龄记录结婚年龄,配偶的健康状况配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为月经史记录格式为:.月经生育史月经生育史:初潮年龄初潮年龄 末次月经时间末次月经时间(或绝经年龄或绝经年龄).).月经周期月经周期(天天)3)36 6 天、间隔天数天、间隔天数 28283030 天天生育史生育史:应包括妊娠次数应包括妊娠次数,生产次数及生产情况生产次数及生产情况(包括流产包括流产,引产引产),),避孕药的使用情况及绝育手术等避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属

9、健康状况记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有家族中有无类似患者无类似患者,注意家族中有无肿瘤注意家族中有无肿瘤,高血压病高血压病,心脏病心脏病,糖尿病糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写不允许只写 无特殊记载无特殊记载.体体 格格 检检 查查T:T:,P:,P:次次/分分,R:,R:次次/分分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情况一般情况:发育发育(正常正常,不正常不正常)与体型与体型(匀称型匀称型,

10、矮胖型矮胖型,瘦长型瘦长型),),营养状态营养状态(良好良好,中等中等,不良不良),),意识状态意识状态(清醒清醒,模糊模糊,谵妄谵妄,嗜睡嗜睡,昏睡昏睡,昏迷昏迷),),面容与表情面容与表情(急性急性,慢性慢性,贫血贫血,肝病肝病,肾病肾病,甲亢甲亢,病危病危,满月等满月等),),望神望神,望色望色,体位体位(自动自动,被动被动,强迫强迫,辗转辗转),),步态步态(走路时的频率走路时的频率,节律节律,方式和姿态方式和姿态).).望形望形,望态望态,面容与表情面容与表情,神志神志,能否配合查体能否配合查体.小儿指纹小儿指纹.听声听声音音,闻气味闻气味.皮肤黏膜皮肤黏膜:弹性弹性,颜色颜色(潮红

11、潮红,苍白苍白,发绀发绀,黄疸黄疸,色素沉着色素沉着,色素脱失色素脱失););湿度与出汗湿度与出汗;皮疹皮疹(斑疹斑疹,玫瑰疹玫瑰疹,丘疹丘疹,斑丘疹斑丘疹,荨荨麻疹麻疹););皮下出血皮下出血(瘀点瘀点,紫癜紫癜,瘀斑瘀斑,血肿血肿),),蜘蛛痣蜘蛛痣;皮下结节皮下结节(大小大小,硬度硬度,部位部位,活动度活动度,有无压痛有无压痛),),皮下气肿皮下气肿,溃疡及溃疡及瘢痕瘢痕,并明确记述其部位并明确记述其部位,大小及形态大小及形态;毛发毛发.淋巴结淋巴结:全身或局部浅表淋巴结全身或局部浅表淋巴结(耳前耳前,耳后耳后,乳突区乳突区,枕骨下枕骨下,颌下颌下,颏下颏下,颈后三角颈后三角,颈前三角颈

12、前三角,锁骨上窝锁骨上窝,腋窝腋窝,滑车滑车上上,腹股沟部及腘窝腹股沟部及腘窝)数目数目,大小大小,质地质地,移动度移动度,表面是否光滑表面是否光滑,有无红肿有无红肿,压痛和波动压痛和波动,是否有瘢痕是否有瘢痕,溃疡和瘘管等溃疡和瘘管等.头颅五官头颅五官:头发头发(颜色颜色,色泽色泽,疏密度疏密度,有无脱发有无脱发,脱发的类型脱发的类型),),头颅大小头颅大小,形态形态,压痛压痛,肿块肿块.眼眼:眉毛眉毛,睫毛睫毛,眼睑眼睑(水肿水肿,运动运动,下垂下垂,闭合不全闭合不全,睑翻睑翻),),眼球眼球(凸出凸出,凹陷凹陷,运动运动,震颤震颤,斜视斜视),),结膜结膜(充血充血,水肿水肿,苍白苍白,

13、出血出血,滤泡滤泡),),巩膜巩膜,黄疸黄疸,角膜角膜(混浊混浊,瘢痕瘢痕,反射反射),),瞳孔瞳孔(大小大小,形形态态,对称对称,对光及调节反应对光及调节反应),),眼球眼球(外型和运动外型和运动).).耳耳:耳郭耳郭,中耳中耳,听力听力,分泌物分泌物,乳突压痛乳突压痛.鼻鼻:外形外形,鼻翼扇动鼻翼扇动,畸形畸形,阻塞阻塞,鼻窦压痛鼻窦压痛,分泌物分泌物,出血出血.口腔口腔:口唇口唇(颜色颜色,疱疹疱疹,皲裂皲裂,溃疡溃疡),),气味气味,牙牙,牙龈牙龈,舌体舌体,舌质舌质,舌苔舌苔,口腔黏膜口腔黏膜,扁桃体扁桃体(大小大小,充血充血,分泌物分泌物,假膜假膜),),咽咽(色泽色泽,分泌物分泌

14、物,反射反射),),喉喉(发音发音).).颈部颈部:对称对称,强直强直,颈静脉怒颈静脉怒,颈动脉异常搏动颈动脉异常搏动,气管位置气管位置,甲状腺甲状腺(大小大小,是否对称是否对称,硬度硬度,有无压痛有无压痛,是否光滑是否光滑,有无结有无结节节,震颤和血管杂音震颤和血管杂音).).胸部胸部:胸廓胸廓(对称对称,畸形畸形,局部隆起局部隆起,弹性弹性,压痛压痛),),呼吸呼吸(频率频率,节律节律,深度深度),),胸壁胸壁(静脉静脉,皮下气肿皮下气肿,压痛压痛,肋间隙回缩或膨隆肋间隙回缩或膨隆),),乳房乳房(大小大小,对称对称,外表外表,乳头状态乳头状态,有无溢液有无溢液,肿块的部位肿块的部位,大大

15、小小,外形外形,硬度硬度,压痛及活动等压痛及活动等).).肺部肺部:望望:呼吸类型呼吸类型,呼吸频率呼吸频率,深度及节律深度及节律,运动运动(两侧对比两侧对比),),肋间隙增宽或变窄肋间隙增宽或变窄.触触:语颤语颤,胸膜摩擦感胸膜摩擦感,皮下捻发感皮下捻发感.叩叩:叩诊音叩诊音(清音清音,浊音浊音,实音实音,鼓音鼓音,过清音过清音,空瓮音空瓮音,破壶音破壶音,浊鼓音浊鼓音),),肺上界肺上界,肺下界移动度肺下界移动度.听听:呼吸音呼吸音(性质性质,强弱强弱,异常呼吸音异常呼吸音),),病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音,病理病理性支气管呼吸音性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音病理性支气管肺泡

16、呼吸音,干啰音干啰音(鼾音鼾音,哨笛音哨笛音),),湿啰音湿啰音,听觉语音听觉语音,胸膜摩擦音胸膜摩擦音,语音传导语音传导.心脏心脏:望望:心前区隆起心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置心尖搏动或心脏搏动位置,围及强度围及强度,负性心尖搏动负性心尖搏动.触触:心尖搏动的性质及位置心尖搏动的性质及位置,围围,节律节律,频率及强度频率及强度,震颤震颤(部位部位,期间期间,如舒期如舒期,收缩期收缩期),),心包摩擦感心包摩擦感.叩叩:心脏左右浊音界心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离并注明锁骨中线至正中线的距离.右右(cm)(cm)肋间肋间 左左(cm)(cm)2-32-32-32-32-32

17、-33.5-4.53.5-4.53-43-45-65-6.7-97-9MCL=8-10(cm)MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）（锁骨中线居正中线）听听:心率心率(快快,缓缓),),心律心律(不齐不齐,绝对不齐绝对不齐,早搏早搏),),心音心音(强度强度,第三心音第三心音,第四心音第四心音,心音分裂心音分裂,额外心音额外心音,开瓣音开瓣音),),心包摩心包摩擦音擦音,人工瓣替换术后异常音等人工瓣替换术后异常音等,杂音杂音(舒期舒期,收缩期收缩期),),杂音应记录出现的时期杂音应记录出现的时期,最响部位最响部位,性质性质,传导方向传导方向,强度和强度和杂音与呼吸体位的关系等杂音与呼吸体

18、位的关系等.血管血管:望望:手背浅静脉充盈情况手背浅静脉充盈情况,肝肝-颈静脉反流征颈静脉反流征,毛细血管搏动征毛细血管搏动征.触触:脉象脉象,桡动脉的频率桡动脉的频率,节律节律(规则规则,不规则不规则,脉搏短促脉搏短促),),有无奇脉有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质动脉壁的性质,紧度紧度,硬硬度度.听听:枪击音与杜氏双重杂音枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音血管杂音.周围血管征周围血管征.腹部腹部:望望:外形外形(腹平腹平,膨隆膨隆,凹陷凹陷,瘢痕瘢痕),),呼吸运动呼吸运动,腹壁静脉腹壁静脉(怒怒,曲曲),),腹壁皮肤腹壁皮肤(皮疹皮疹,腹纹腹纹),),脐的状态

19、脐的状态,疝疝,蠕动波蠕动波,上上腹部搏动腹部搏动.触触:腹壁紧度腹壁紧度,喜按喜按,拒按拒按,压痛压痛,反跳痛反跳痛,液波震颤液波震颤,腹部肿块腹部肿块(部位部位,大小大小,表面形态表面形态,边缘边缘,硬度硬度,压痛压痛,移动度移动度).).肝脏肝脏:大小大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离线上剑突至肝下缘的距离),),质地质地(质软质软,质韧质韧,质硬质硬),),表面形态及边缘表面形态及边缘,压痛压痛,搏动搏动,肝区摩擦感肝区摩擦感.胆囊胆囊:大小大小,形态形态,压痛压痛,墨菲征墨菲征(Murphy sign)

20、,(Murphy sign),库瓦西耶征库瓦西耶征(Courvoisier sign).(Courvoisier sign).脾脏脾脏:大小大小(以左肋缘下多少厘米以左肋缘下多少厘米(cm)(cm)表示表示,巨脾可以画图表示巨脾可以画图表示),),质地质地,表面形态表面形态,有无压痛及摩擦感有无压痛及摩擦感.肾脏肾脏:大小大小,形状形状,质地质地,表面状态表面状态,敏感性和移动度敏感性和移动度.输尿管输尿管:压痛点压痛点(季肋点季肋点,上输尿管上输尿管,中输尿管中输尿管,肋脊点肋脊点,肋腰肋腰点点););膀胱膀胱,胰脏触诊胰脏触诊;麦氏点压痛麦氏点压痛;腹部包块腹部包块(部位部位,大小大小,形

21、态形态,质地质地,压痛压痛,搏动搏动,移动度及与邻近器官的关系移动度及与邻近器官的关系).).叩叩:肝浊音界肝浊音界(上上,下界下界),),肝区叩击痛肝区叩击痛,胃泡鼓音区胃泡鼓音区,脾脏叩击痛脾脏叩击痛,肾脏叩击痛肾脏叩击痛,膀胱叩诊膀胱叩诊,移动性浊音移动性浊音,高度鼓音高度鼓音,Traubcs,Traubcs 鼓音区鼓音区.听听:肠鸣音（肠鸣音（4-54-5 次次/分钟）分钟）(正常正常,增强增强,减弱或消失减弱或消失),),振水音振水音,血管杂音血管杂音,摩擦音摩擦音,搔弹音搔弹音.脊柱脊柱:侧凸侧凸,后凸后凸,活动度活动度,运动等运动等,压痛与叩击痛压痛与叩击痛.四肢与关节四肢与关节

22、:关节变形关节变形(梭形关节梭形关节,爪形手爪形手,膝翻膝翻,膝外翻膝外翻),),形态异常形态异常 杵状指杵状指(趾趾),),匙状甲匙状甲,静脉曲静脉曲,骨折骨折,关节关节(红肿红肿,疼痛疼痛,压痛压痛,积液积液,脱臼脱臼,活动受限活动受限,畸形畸形,强直强直),),水肿水肿,肌肉萎缩肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌力肢体瘫痪或肌力与肌力.指指(趾趾)甲甲(荣枯荣枯,色泽色泽,形状形状)等等.外生殖器外生殖器,肛门和直肠肛门和直肠:直肠直肠,痔痔,肛裂肛裂,肛瘘肛瘘,直肠指检直肠指检,外生殖器外生殖器(根据病情需要作相应的检查根据病情需要作相应的检查).).神经系统神经系统:脑神经脑神经:嗅神经嗅

23、神经,视神经视神经(视野视野,眼底眼底),),动眼神经动眼神经,滑车神经和展神经滑车神经和展神经,三叉神经三叉神经,面神经面神经,位听神经位听神经,舌咽神舌咽神经和迷走神经经和迷走神经,副神经副神经,舌下神经舌下神经.感觉功能感觉功能:浅感觉浅感觉(痛觉痛觉,温度觉温度觉,触觉触觉),),深感觉深感觉(运动感觉运动感觉,位置位置感觉感觉,振动感觉振动感觉),),复合感觉复合感觉(定位觉定位觉,立体觉立体觉,两点鉴别觉两点鉴别觉,图形觉图形觉).).运动功能运动功能:随意运动随意运动,被动运动被动运动,不随意运动不随意运动.神经反射神经反射:浅反射浅反射(角膜反射角膜反射,腹壁反射腹壁反射,提睾

24、反射提睾反射),),深反射深反射(肱二头肌反射肱二头肌反射,肱三头肌反射肱三头肌反射,桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射膝反射及踝反射),),病理反射病理反射 巴彬斯基征巴彬斯基征(Babinski(Babinski sign),sign),奥本海姆征奥本海姆征(Oppenheim(Oppenheim sign),sign),戈登征戈登征(Gordon(Gordon sign),sign),查多克征查多克征(Chaddock sign),(Chaddock sign),贡达征贡达征(Gonda sign),(Gonda sign),霍夫曼征霍夫曼征(Hoffmann sign),(Hof

25、fmann sign),肌阵挛肌阵挛(myoclonus,(myoclonus,髌阵挛髌阵挛,踝阵挛踝阵挛)。脑膜刺激征脑膜刺激征 颈强直颈强直(cervical rigidity),(cervical rigidity),凯尔尼格征凯尔尼格征(Kernig sign),(Kernig sign),布鲁津斯基征布鲁津斯基征(Beudzinski sign),(Beudzinski sign),拉塞格征拉塞格征(Lasegue sign)(Lasegue sign)，自主神经功能自主神经功能(眼心反射眼心反射,卧立位试验卧立位试验,皮肤划痕试验皮肤划痕试验,竖毛反射竖毛反射,心率变异性心率变异性

26、)等等.专科情况专科情况:详细详细,全面描述专科疾病的阳性全面描述专科疾病的阳性,阴性体征阴性体征,标志性体征不得漏项标志性体征不得漏项,必要时以图示说明必要时以图示说明.各关节特殊检查各关节特殊检查(1)(1)脊柱检查脊柱检查:颈椎及腰椎活动颈椎及腰椎活动,抬物试验抬物试验,床边试验床边试验(Gaenslen(Gaenslen 征征),),骨盆挤压分离试验骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验直腿抬高试验,椎间孔挤椎间孔挤压试验压试验,臂从牵拉试验臂从牵拉试验,屈颈试验等屈颈试验等.(2)(2)髋关节检查髋关节检查:Thomas:Thomas 征征,4,4 字试验字试验(Feber(Feber征征)

27、,),站立提腿试验站立提腿试验(Trendelenburg(Trendelenburg 试验试验),Nelaton),Nelaton线等线等.(3)(3)膝关节检查膝关节检查:浮髌试验浮髌试验,侧方加压应力试验侧方加压应力试验,抽屉试验抽屉试验,麦氏麦氏(McMurray)(McMurray)征等征等.(4)(4)肩关节检查肩关节检查:Dugas:Dugas 征征.(5)(5)肘关节检查肘关节检查:Mill:Mill 征征,肘后三角与肘后三角与 HueterHueter 线线辅助检查辅助检查:XXXXXXXX 年年 XXXX 月月 XXXX 日日 XXXXXX 医院医院,血常规结果血常规结果.

28、年年 月月 日日 医院医院,尿常规结果尿常规结果.年年 月月 日日 医院医院,心电图心电图.年年 月月 日日 医院医院,X,X线结果线结果.年年 月月 日日 医院医院,生化检查结果生化检查结果.年年 月月 日日 医院医院,其他检查结果其他检查结果住院医师：住院医师：另起一页另起一页首次病程记录格式首次病程记录格式1 1、(第一行第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2 2、(第二行第二行)空两格书写患者、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时空两格书写患者、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发

29、病入院主诉与入院时间、方式。间、方式。3 3、(第三行或第四行第三行或第四行)顶格书写病例特点顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、如一、病例特点病例特点)，后接病例特点各项容。病例特点具体容与格式为：，后接病例特点各项容。病例特点具体容与格式为：1 1）患者系）患者系(婴幼儿、青年、中、老年婴幼儿、青年、中、老年)，男，男/女性，病程有多长时间女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史不需重写主诉或现病史)。2 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性

30、体征。3 3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4 4）体格检查：四测值）体格检查：四测值(T(T、R R、P P、Bp)Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。5 5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X X 照片、照片、B B 超、超、CTCT、MIRMIR、ERCPERCP、MRCPMRCP等。等。.4.4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写容中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写容:针对主病总结归纳四诊资料针对主病总结

31、归纳四诊资料,对病因对病因,病机病机,病位病位,病病性性,病势演变进行分析病势演变进行分析,得出辨证结论得出辨证结论.5 5、初步诊断：、初步诊断：(1)(1)中医诊断中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有当有 2 2 种以上中医疾病诊断种以上中医疾病诊断时时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)(2)西医诊断西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断此次住院治疗的主要疾病诊断.如为如为 待查待查,应在待查下面应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两写出临床首先考虑的至少两个诊断个诊断.书写

32、要求同入院记录书写要求同入院记录.6 6、西医诊断依据及西医鉴别诊断、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别指与本次主要疾病鉴别.鉴别容按病史鉴别容按病史,症状症状,体征体征,辅助检查进行辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少鉴别诊断的疾病至少 3 3 种种.如果患者有多种疾病时如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。不要求对所有疾病进行分析。7.7.诊疗计划诊疗计划:指主要的治疗方案指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相依本次疾病的特点制定相应的方案应的方案.

33、要有针对性要有针对性,要写具体容要写具体容,不得过于简单不得过于简单.容如下容如下:拟查项目拟查项目;治疗治疗:列出西医治疗原则列出西医治疗原则,药药物及有关容物及有关容;中医的治法中医的治法,方药方药;对调摄对调摄,护理护理,生活起居中宜忌的具体要求生活起居中宜忌的具体要求.8.8.首次病程记录必须有医师签名。首次病程记录必须有医师签名。年月日时年月日时 主治医师查房主治医师查房患者入院第患者入院第 2 2 天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查

34、报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，暂无处理，下次复查”然后是下次复查”然后是 XXXX 主治医师今日查房后分析病主治医师今日查房后分析病情回顾病史，情回顾病史，XXXXXXXX 可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）

35、最后加句加强病情观察，最改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。后签名。日常病程记录记录的基本容：日常病程记录记录的基本容：1 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；2 2）患者反映（主诉）；）患者反映（主诉）；3 3）主要症状和体征变化；）主要症状和体征变化；4 4）新出现的症状、体征和并发症；）新出现的症状、体征和并发症；.5 5）诊疗、操作情况；）诊疗、操作情况；6 6）重要辅助检查结果与分析；）重要辅助检查结果与分析；7 7）治疗效果的观察和分析；）治疗效果的观察

36、和分析；8 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；9 9）临时处理的依据、方法和效果；）临时处理的依据、方法和效果；1010）严重的药物不良反应、处理措施及效果；）严重的药物不良反应、处理措施及效果；1111）有关病史的补充资料；）有关病史的补充资料；1212）修正诊断或补充诊断及其依据；）修正诊断或补充诊断及其依据；1313）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。+科主任查房科主任查房今日今日+主任医师查房主任医师查房,听取汇报听取汇报,详细查体详细查体:患者一般情

37、况患者一般情况,二便情况二便情况,查体情况查体情况,病情变化病情变化.分析病情指出分析病情指出:.:.指示指示:.:.遵医嘱执行遵医嘱执行中医针灸科病历书写要求中医针灸科病历书写要求一一,专科检查专科检查本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证容辨证依据中应有经络辨证容.二二,治法治法治则治法中要说明治疗原则治则治法中要说明治疗原则,处方选穴处方选穴,穴方意义穴方意义.针刺要详细记录补泻方法针刺要详细记录补泻方法,留针时间留针时间,疗程间隔疗程间隔;刺血疗法要刺血疗法要有出血量

38、的要求有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类灸法要说明艾灸种类,施灸时间施灸时间,施灸壮数施灸壮数;电针要说明选择的波型电针要说明选择的波型,频率频率,刺激强度刺激强度;穴位注射穴位注射要说明药物剂量要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录交班记录(标题标题,居中居中):):(1)(1)患者患者,性别性别,年龄年龄,主诉主诉,入院日期入院日期,交班日期交班日期.(2)(2)入院后扼要病情小结入院后扼要病情小结,包括入院的病史包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)(3)入院诊断入院诊断.(4)(4)诊疗经过

39、诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗以及已经完成和正在进行的治疗.(5)(5)目前情况目前情况,存在问题及诊治过程中的难点存在问题及诊治过程中的难点.(6)(6)目前诊断目前诊断.(7)(7)交班注意事项交班注意事项.(8)(8)医师签名医师签名.2.2.接班记录接班记录:要求由接班医师于接班后要求由接班医师于接班后2424 小时完成小时完成,格式要求同交班记录格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录接班记录(标题标题,

40、居中居中):):(1)(1)患者患者,性别性别,年龄年龄,主诉主诉,入院日期入院日期,接班日期接班日期.(2)(2)扼要地进行病情小结扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断包括入院后病情变化和入院诊断.(3)(3)诊疗经过诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)(4)接班后对病史和体检的补充和更正接班后对病史和体检的补充和更正.(5)(5)目前诊断目前诊断.(6)(6)诊疗过程中还存在的问题诊疗过程中还存在的问题.(7)(7)接班治疗计划和注意事项接班治疗计划和注意事项.(8)(8)医师签医师签 ming.ming.注意注意:患者住院患者

41、住院7 7 天以上天以上(含含7 7 天天)更换主管医师更换主管医师,应写交接班记录应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录录.六六,转科记录书写格式及要求转科记录书写格式及要求转科记录是指患者住院期间需要转科时转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分由转出科室和转入科室医师分别书写的记录别书写的记录.包括转出记录和转入记录包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除紧急情况

42、除外外););转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后 2424 小时完成小时完成.转科记录容包括入院日期转科记录容包括入院日期,转出或转入日期转出或转入日期,患者患者,性性别别,年龄年龄,主诉主诉,入院情况入院情况,入院诊断入院诊断,诊疗经过诊疗经过,目前情况目前情况,目前诊断目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师医师签名等签名等.1.1.转出记录转出记录(标题标题,居中居中)(1)(1)患者患者,性别性别,年龄年龄,主诉主诉,入院时间入院时间,转出时间转出时间,转入科别转入科别.(2)(2)入院时情况入院时情况.(3)(

43、3)入院诊断入院诊断.(4)(4)诊疗经过诊疗经过.(5)(5)目前情况目前情况,包括查体和转科理由包括查体和转科理由.(6)(6)转科诊断转科诊断,本科病在先本科病在先,他科病在后他科病在后.(7)(7)转科后注意事项转科后注意事项.(8)(8)医师签名医师签名.2.2.转入记录转入记录(标题标题,居中居中)(1)(1)患者患者,性别性别,年龄年龄,主诉主诉,入院时间入院时间,转出科别转出科别,转入时间转入时间.(2)(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)(3)转入原因转入原因.(4)(4)目前情况目前情况,目前诊断目前诊断.(5)(5)转入后诊疗计划及措

44、施转入后诊疗计划及措施.(6)(6)医师签名医师签名.注意注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划诊疗计划.七七,阶段小结书写格式及要求阶段小结书写格式及要求阶段小结是指患者住院时间较长阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的容包括入院日期阶段小结的容包括入院日期,小结日期小结日期,患者患者,性别性别,年龄年龄,主诉主诉,入院情况入院情况,入院诊断入院诊断,诊疗经过诊疗经

45、过,目前情况目前情况,目前诊断目前诊断,诊疗计划诊疗计划,医师签医师签 mingming 等等.阶段小结阶段小结(标题标题,居中居中)(1)(1)患者患者,性别性别,年龄年龄,主诉主诉,入院时间入院时间,已住院天数已住院天数.(2)(2)入院诊断入院诊断.(3)(3)入院后病情变化和诊疗经过入院后病情变化和诊疗经过.(4)(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断诊断变更的理由及依据和目前诊断.(5)(5)目前存在的问题目前存在的问题.(6)(6)今后诊疗计划和注意事项今后诊疗计划和注意事项.(7).(7)医师签名医师签名.注意注意:患者住院患者住院 3030 天必须有阶段小结天必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结可以提前进行阶段小结,也可以推后也可以推后 1212天天,但不得超过但不得超过3333 天天.交交(接接)班记录班记录,转科记录可代替阶段小结转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算为基础进行计算.。.