建设项目竣工环境保护验收申请表(精).pdf

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1、建设项目竣工环境保护建设项目竣工环境保护验收申请表验收申请表项 目 名 称建 设 单 位（盖 章)建 设 地 点项目负责人联 系 电 话邮 政 编 码环保部门填写收到验收申请表日期编号国家环境保护总局制说说明明1、本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2、本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需要另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。5、本表属国家级审批须一式 6 份，属省级审批须一式 5 份，属地市审批须一式 4 份.6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，

2、在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建改扩建技术改造画）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际万元废气治理万元废水治理环境万元固废治理万元噪声治理保护万元万元绿化、生态其它投资报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期环保验收监测单位投入试生产日期年工作时小时/年2工程内容及建设规模、主要 产品名称及年产量(分别按 投资生产能力和实际生产能力）：表二3主要环境问题及污染治理情况简介：废水排放情况总用水量(吨/日）废水排放量（吨/日）设计处理能力(吨

3、/日)实际处理量（吨/日）排放口数量废气排放情况废气产生量(标米/时）废气处理量（标米/时排气筒数量固废产生量（吨/年）综合利用量(吨/年）固废排放量（吨/年）固体废弃物排放情况表三4排放口编号污染物排放浓度执行标准排放总量允许排放量（毫克/升）排放去向废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米执行标准排放总量允许排放量排气筒高度废气监测结果噪声监测值测点（dB(A)）编号其它执行标准厂界噪声监测结果注:1。废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年；2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四验收组验收意见:5表五验收组成员名单组长副组长姓名单位6职务、职称签 名表六行业主管部门验收意见：经办人(签字）：（公章)年月日地方环保行政主管部门验收意见：经办人（签字)：（公章）年月日表七负责验收的环境行政主管部门验收意见:环验（）号经办人（签字）:（公章)年月日7