中医治己病之中医对鼓胀的辨证论治精PPT课件.ppt

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1、中医药对臌胀的辨证论治中医药对臌胀的辨证论治西医内科学西医内科学-肝硬化肝硬化1定义定义 鼓胀，是指腹部胀鼓胀，是指腹部胀大如鼓的一类病证，临大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如床以腹大胀满，绷急如 鼓，皮色苍黄，脉络显鼓，皮色苍黄，脉络显 露为特征，故亦名臌胀。露为特征，故亦名臌胀。2v鼓胀与西医病名的关系v根据本病的临床表现，类似于西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。3 鼓胀的分类，前人据病因病机有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”之称，但气、血、水三者每互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病。4病因病机5 、酒食不节

2、嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃。脾虚则运化失职，酒湿浊气蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，肝失条达，气血郁滞，脾虚愈甚，进而波及于肾，开阖不利，水浊渐积渐多，终至水不得泄，遂成鼓胀。6、情志所伤 情志怫郁，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀。肝失疏泄横逆而乘脾胃，运化失常，水湿停留，进而壅塞气机，水湿气血停瘀蕴结，日久不化，浸渐及肾，开阖不利，三脏俱病，而成鼓胀。7、血吸虫感染 血吸虫感染后，未及时治疗，晚期内伤肝脾，脉络瘀塞，气机不畅，升降失常，清浊相混，气、血、水停瘀腹中，而成鼓胀。8、黄疸、积聚等病，迁延日久，而成鼓胀 黄疸本由湿热或寒湿停聚中焦，久则脾胃俱伤，气血凝滞，脉络瘀阻，升降失

3、常，终至肝、脾、肾三脏俱病而成鼓胀。积聚由于气郁与痰瘀凝结，久则气血壅滞更甚，脾失健运，肾失开阖，逐渐形成鼓胀。9鼓胀的常见病因为：鼓胀的常见病因为：酒食不节、情志刺激、酒食不节、情志刺激、黄疸及积聚久治不愈，黄疸及积聚久治不愈，虫毒感染等虫毒感染等10v鼓胀的基本病机及转化 鼓胀的病位主要在于肝脾，久则及肾基本病机为：肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中病理性质属本虚标实病理因素为气滞、瘀血、水湿病理演变：初起，肝脾先伤，气滞湿阻，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但

4、无力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。11鼓胀的诊断要点鼓胀的诊断要点 12 诊断 、初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。13 诊断、常伴乏力、纳差、尿少、及齿衄、常伴乏力、纳差、尿少、及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。赤缕、血痣及蟹爪纹。14 诊断、本病常有酒食不节、情志内伤、虫、本病常有酒食

5、不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。15v鼓胀：病因-酒食不节，情志内伤，血吸虫感染以及其它疾病转化而成；病机-主要为肝、脾、肾受损，功能相互失调，气血水互结于腹中。临床表现-以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。v水肿：病因-主要由于风邪外袭，感受水湿，饮食伤脾以及劳倦伤肾等引起；病机-主要肺、脾、肾功能失调，水液不能正常通调、输布、施泄，以致水湿泛溢肌肤而成水肿。临床表现-其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白、腰酸倦怠等，水肿较甚者

6、亦可伴见腹水、腹部胀满，胸闷和气喘不得平卧等证。鼓 胀 与 水 肿 的 鉴 别 16鼓胀腹诊鼓胀腹诊 1、气滞湿阻：按之不坚，多胁下胀满或疼痛。2、寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水。3、湿热蕴结：腹大坚满，脘腹撑急。4、肝脾血瘀：腹大坚满，多胁腹刺痛，脉络怒张。5、脾肾阳虚：腹大但胀不甚，早宽暮急。6、肝肾阴虚：腹大胀满不舒。（加阴虚证）17辨证论治辨证论治18一、鼓胀的辨证要点一、鼓胀的辨证要点 本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。水湿的偏盛

7、，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。二、鼓胀的治疗原则二、鼓胀的治疗原则 标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。虚不忘实，泄实不忘虚。19、气滞湿阻 腹胀按之不坚，胁下胀满或

8、疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。20证候分析：证候分析：由于肝气郁滞，脾运不健，湿阻中由于肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦，浊气充塞，故腹胀坚。肝失条达，焦，浊气充塞，故腹胀坚。肝失条达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛。气滞中满，络气痹阻，故胁下胀满疼痛。气滞中满，脾胃运化失职，故食少易胀，喛气不适。脾胃运化失职，故食少易胀，喛气不适。气壅湿阻，水道不利，故小便短少。脉气壅湿阻，水道不利，故小便短少。脉弦，苔白腻，为肝郁湿阻之象。本证失弦，苔白腻，为肝郁湿阻之象。本证失治或误治，湿邪可热化或寒化。治或误治，湿邪可热化或寒化。21治法疏肝理气，运脾利湿治法疏肝理气，

9、运脾利湿方药柴胡疏肝散合胃苓汤加减方药柴胡疏肝散合胃苓汤加减常用药：常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓 222023/2/1623、寒湿困脾、寒湿困脾 腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，祛寒懒动，小便少，大舒，精神困倦，祛寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。便溏，舌苔白腻，脉缓。24证候分析证候分析 由于脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不由于脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行，故腹大胀满，按之如囊

10、裹水。寒水行，故腹大胀满，按之如囊裹水。寒水相搏，中阳不运，故脘腹痞胀，得热稍相搏，中阳不运，故脘腹痞胀，得热稍舒。脾为湿困，阳气失于舒展，故精神舒。脾为湿困，阳气失于舒展，故精神困倦，怯寒懒动。寒湿困脾，兼伤肾阳，困倦，怯寒懒动。寒湿困脾，兼伤肾阳，水液不行，故小便少，大便溏，下肢浮水液不行，故小便少，大便溏，下肢浮肿。苔白腻，脉缓均是湿胜阳微之候。肿。苔白腻，脉缓均是湿胜阳微之候。25治法温中健脾、行气利水治法温中健脾、行气利水方药实脾饮加减方药实脾饮加减常用药：常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻木香、草果、陈皮、连皮茯苓、

11、泽泻26、水热蕴结（即湿热蕴结）、水热蕴结（即湿热蕴结）腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。腻或兼灰黑，脉象弦数。27证候分析证候分析 由于湿热互结，浊水停聚，故腹大由于湿热互结，浊水停聚，故腹大坚满，脘腹撑急。湿热上蒸，湿水内停，坚满，脘腹撑急。湿热上蒸，湿水内停，故烦热口苦，渴不欲饮。湿热阻于胃肠，故烦热口苦，渴不欲饮。湿热阻于胃肠，故大便秘结或溏洉。湿热下注，气化不故大便秘结或溏洉。湿热下注，气化不利，故小便

12、赤涩。如湿热熏蒸肌肤，则利，故小便赤涩。如湿热熏蒸肌肤，则面目皮肤发黄，舌红，苔黄腻灰黑，脉面目皮肤发黄，舌红，苔黄腻灰黑，脉弦数，均为湿热壅盛，病在肝脾之象。弦数，均为湿热壅盛，病在肝脾之象。28治法清热利湿、攻下逐水治法清热利湿、攻下逐水方药中满分消丸合茵陈蒿汤加减。方药中满分消丸合茵陈蒿汤加减。常用药：常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石若病势突变，骤然大量吐血、下血、系热迫血溢，症情若病势突变，骤然大量吐血、下血、系热迫血溢，症情危急，可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、

13、地榆炭等以清危急，可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭等以清热凉血、活血止血。热凉血、活血止血。中满分消丸：中满分消丸：黄芩、黄连、知母、厚朴、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、黄芩、黄连、知母、厚朴、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草29、肝脾血瘀（瘀结水留）、肝脾血瘀（瘀结水留）脘腹坚满，青筋显露，胁下癥脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑，舌质紫暗，

14、或有眦斑，便色黑，舌质紫暗，或有眦斑，脉细涩或芤。脉细涩或芤。30证候分析证候分析 瘀血阻于肝脾脉络之中，遂道不通，瘀血阻于肝脾脉络之中，遂道不通，致水气内聚，故腹大坚满，脉络怒张，致水气内聚，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹剌痛。瘀热蕴阻下焦，病邪日深，胁腹剌痛。瘀热蕴阻下焦，病邪日深，入肾则面色黯黑，入血则面颈胸臂等处入肾则面色黯黑，入血则面颈胸臂等处出现血痣，手掌赤痕，唇色紫褐。由于出现血痣，手掌赤痕，唇色紫褐。由于水浊聚而不行，故口渴饮水不能下。大水浊聚而不行，故口渴饮水不能下。大便色黑，乃阴络之血外溢。舌紫红或有便色黑，乃阴络之血外溢。舌紫红或有紫斑，脉象细涩，乃血瘀停滞之象。失紫斑，脉象

15、细涩，乃血瘀停滞之象。失血时则见芤脉。血时则见芤脉。31治法活血化瘀、行气利水治法活血化瘀、行气利水方药调营饮加减方药调营饮加减常用药常用药 当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓泽泻、赤茯苓32、阳虚水盛（脾肾阳虚）、阳虚水盛（脾肾阳虚）腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈晃白，脘闷纳呆，面色苍黄，或呈晃白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫、苔淡白，不利，舌体胖，质紫、苔淡白，脉沉细无力。脉沉细无力

16、。33证候分析：证候分析：脾肾阳气不运，水寒之气不行，脾肾阳气不运，水寒之气不行，故腹胀大不舒，入暮尤甚。脾阳虚不故腹胀大不舒，入暮尤甚。脾阳虚不能运化水谷，故脘闷纳呆。阳气不能能运化水谷，故脘闷纳呆。阳气不能敷布于内外，故神倦怯寒肢冷。若水敷布于内外，故神倦怯寒肢冷。若水湿下注，则下肢浮肿，肾阳不足，膀湿下注，则下肢浮肿，肾阳不足，膀胱气化不行，故小便少。面色苍黄或胱气化不行，故小便少。面色苍黄或晃白，均为脾肾阳虚的表现。舌体胖晃白，均为脾肾阳虚的表现。舌体胖淡紫，脉沉弦无力，均为脾肾阳虚，淡紫，脉沉弦无力，均为脾肾阳虚，内有瘀血之象。内有瘀血之象。34治法温补脾肾、化气行水治法温补脾肾、化

17、气行水方药附子理苓汤合济生肾气丸加减方药附子理苓汤合济生肾气丸加减常用药：常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡卢巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、片、胡卢巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子车前子 35、阴虚水停（肝肾阴虚）、阴虚水停（肝肾阴虚）腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛，鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛，苔少或光剥，脉弦细数。苔少或光剥，脉弦细数。36证候分析证候分析 肝肾阴虚，津液不能输布，水液停肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚中焦，血

18、瘀不行，故腹胀大，甚者青聚中焦，血瘀不行，故腹胀大，甚者青筋暴露，小便短少，面色晦滞。心烦、筋暴露，小便短少，面色晦滞。心烦、失眠、衄血，均为阴虚内热，热伤阳络失眠、衄血，均为阴虚内热，热伤阳络之象。阴虚津液不能上承，故口燥。舌之象。阴虚津液不能上承，故口燥。舌红绛少津，脉弦细数，亦是肝肾阴血亏红绛少津，脉弦细数，亦是肝肾阴血亏损之象。损之象。37治法滋肾柔肝、养阴利水治法滋肾柔肝、养阴利水方药六味地黄丸合一贯煎加减方药六味地黄丸合一贯煎加减常用药常用药 沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞、沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞、楮实子、猪苓、茯岑、泽泻、玉米须楮实子、猪苓、茯岑、泽泻、玉米须 38鼓胀的

19、预后鼓胀的预后 鼓胀一般预后较差，鼓胀病延至晚期，邪鼓胀一般预后较差，鼓胀病延至晚期，邪实正虚，腹水反复发生，病情不易稳定。若实正虚，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，可致病情恶化。如阴虚血热，络脉虚感邪，可致病情恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚则大量呕血、便瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚则大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重证候；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心严重证候；如脾肾阳

20、虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。39鼓胀的生活调摄鼓胀的生活调摄 宜进清淡，富有营养且易于消化之宜进清淡，富有营养且易于消化之食物。禁止生冷寒凉、不洁、辛辣、油食物。禁止生冷寒凉、不洁、辛辣、油腻、粗硬食物。一般患者宜进低盐饮食；腻、粗硬食物。一般患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少，则应忌盐。宜调下肢肿甚，小便量少，则应忌盐。宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。加强护理，注意冷暖，防止正虚邪劳。加强护理，注意冷暖，防止

21、正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。袭。如感受外邪，应及时治疗。40案例案例 于某，男，46岁，工人。病人长期大量饮酒，每日饮56度白酒约500ml，时间长达17年。近1个月来开始出现腹部胀大，并进行性加重。现在症，腹部胀大，腹壁绷急拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便黄赤短少，舌红，苔黄腻，脉弦数。中医应诊断为何病？如何进行辨证、立法、处方？其病机转化以是怎样？41辨证分析辨证分析 病人以腹部胀大病人以腹部胀大1 1个月前来就诊，符合个月前来就诊，符合“鼓鼓胀胀”的发病特点及证候特征，故诊断为的发病特点及证候特征，故诊断为“鼓胀鼓胀”。饮酒过度，脾胃运化不及，酿生湿热，蕴。饮酒过度，脾胃运化不及，酿

22、生湿热，蕴结中焦，日久土壅木郁，肝气郁结，气滞血阻，结中焦，日久土壅木郁，肝气郁结，气滞血阻，气滞、血瘀、水湿三者相互影响，久则肝脾肾气滞、血瘀、水湿三者相互影响，久则肝脾肾俱损，导致水停腹中，湿热之邪混杂互结，故俱损，导致水停腹中，湿热之邪混杂互结，故见腹部胀大，腹壁绷急拒按；热盛于内，故见见腹部胀大，腹壁绷急拒按；热盛于内，故见烦热口苦；水湿内停，故见渴不欲饮；湿热蕴烦热口苦；水湿内停，故见渴不欲饮；湿热蕴结，清浊分泌失常，故见小便黄赤短少，大便结，清浊分泌失常，故见小便黄赤短少，大便糖垢；舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热蕴结之糖垢；舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热蕴结之象。综观舌脉症，病位在肝脾

23、肾，病性以实为象。综观舌脉症，病位在肝脾肾，病性以实为主，证属湿热蕴结。若治疗不当，病情失治，主，证属湿热蕴结。若治疗不当，病情失治，热迫血溢，可致呕血、便血；若化生痰浊，蒙热迫血溢，可致呕血、便血；若化生痰浊，蒙蔽清窍，可致神昏。蔽清窍，可致神昏。42诊断：鼓胀诊断：鼓胀-湿热蕴结湿热蕴结治法：清热利湿、攻下逐水治法：清热利湿、攻下逐水方药：中满分消丸加减方药：中满分消丸加减常用药：常用药：黄芩黄芩10g10g、黄连、黄连6g6g、知母、知母10g10g、猪茯苓各、猪茯苓各30g30g、泽泻泽泻10g10g、厚朴、厚朴10g10g、枳壳、枳壳10g10g、半夏、半夏9g9g、陈皮、陈皮10g10g、砂仁砂仁3g3g、姜黄、姜黄10g10g、干姜、干姜6g6g、生白术、生白术30g30g、栀子、栀子10g10g 7 7剂，水煎服，每日一剂，分两次服。剂，水煎服，每日一剂，分两次服。调护：清淡饮食，戒酒，注意休息调护：清淡饮食，戒酒，注意休息43谢谢广大朋友参考谢谢广大朋友参考 杨锋杨锋442023/2/1645