内科学教学资料心衰教案.ppt

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1、南方医科大学南方医院心血管内科南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立许顶立（Heart Failure）心力衰竭定义：心心力力衰衰竭竭是是指指心心脏脏在在有有适适量量静静脉脉回回流流的的情情况况下下，不不能能维维持持足足够够的的心心排排血血量量以以满满足足组织代谢需要的一种综合征。组织代谢需要的一种综合征。Heart Heart Failure Failure is is the the pathophysiological pathophysiological state state in in which which the the heart heart is is unable una

2、ble to to pump pump blood blood at at a a rate rate commensurate commensurate with with the the requirements requirements of of the the metabolizing metabolizing tissues tissues or or can can do do so so only only from an elevated filling pressure.from an elevated filling pressure.又称为心功能不全又称为心功能不全（C

3、ardiac dysfunction or Cardiac Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency insufficiency）临床类型（Forms of Heart Failure）1.1.根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（分为急性（分为急性（AcuteAcuteAcuteAcute）和慢性）和慢性）和慢性）和慢性（ChronicChronicChronicChronic）2.2.根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（分为左心（分为左心（Left-sidedLeft-sidedLeft-sidedLeft-sided）、）

4、、）、）、右心（右心（右心（右心（Right-sidedRight-sidedRight-sidedRight-sided）和全心衰竭）和全心衰竭）和全心衰竭）和全心衰竭3.3.根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（可分为收缩性（可分为收缩性（SystolicSystolicSystolicSystolic）和舒张性（和舒张性（和舒张性（和舒张性（DiastolicDiastolicDiastolicDiastolic）;射血分数减低性射血分数减低性射血分数减低性射血分数减低性（HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF）和射血分数保留性（）和射血分数保留性（）和射血分数保留性（

5、）和射血分数保留性（HFpEFHFpEFHFpEFHFpEF）临床类型（Forms of Heart Failure）4.4.根据症状根据症状 可分为无症状性（可分为无症状性（可分为无症状性（可分为无症状性（asymptomaticasymptomaticasymptomaticasymptomatic）和充血性（和充血性（和充血性（和充血性（CongestiveCongestiveCongestiveCongestive）5.5.根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（可分为高排血量型（可分为高排血量型（High-High-High-High-outputoutputo

6、utputoutput）和低排血量型（）和低排血量型（）和低排血量型（）和低排血量型（Low-outputLow-outputLow-outputLow-output）6.6.根据临床表现根据临床表现 可分为前向型（可分为前向型（可分为前向型（可分为前向型（ForwardForwardForwardForward）和后）和后）和后）和后向型（向型（向型（向型（BackwordBackwordBackwordBackword）美国美国ACC/AHAACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法南提出心衰分期方法(2001)(2001)A A期（前心衰阶段）期（前

7、心衰阶段）期（前心衰阶段）期（前心衰阶段）：心衰高危，但是没有心脏心衰高危，但是没有心脏心衰高危，但是没有心脏心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害结构或功能损害结构或功能损害结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）酗酒、风湿热史等）酗酒、风湿热史等）酗酒、风湿热史等）。B B期（前临床心衰阶段）期（前临床心衰阶段）期（前临床心衰阶段）期（前临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损有心脏结构或功能损有心脏结构或功能损有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状害，

8、但是没有心衰症状害，但是没有心衰症状害，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室如左室肥厚或纤维化、左心室如左室肥厚或纤维化、左心室如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等有心肌梗死史等有心肌梗死史等有心肌梗死史等)。C C期（临床心衰阶段）期（临床心衰阶段）期（临床心衰阶段）期（临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害，有心脏结构或功能损害，有心脏结构或功能损害，有心脏结构或功能损害，并且既往或目前有心衰症状并且既往或目前有心衰症状并且既往或目前有心衰症状

9、并且既往或目前有心衰症状。D D期（难治性终末期心衰阶段）期（难治性终末期心衰阶段）期（难治性终末期心衰阶段）期（难治性终末期心衰阶段）：需要特殊干预需要特殊干预需要特殊干预需要特殊干预治疗的难治性心衰治疗的难治性心衰治疗的难治性心衰治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、

10、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。心功能分级心功能分级（Functional Classification）NYHA分级分级（19291929年提出，年提出，年提出，年提出，19641964年修订）年修订）年修订）年修订）级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动不不不不受受受受限限限限制制制制。日日日日常常常常活活活活动动动动不不不不引引引引起起起起乏乏乏乏力力力力、心悸心悸心悸心悸或或或或呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困

11、难等症状。等症状。等症状。等症状。II II II II 级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动轻轻轻轻度度度度受受受受限限限限制制制制。休休休休息息息息时时时时无无无无症症症症状状状状，日日日日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。IIIIIIIIIIII级级级级 体体体体力力力力活活活活动动动动明明明明显显显显受受受受限限限限。休休休休息息息息时时时时无无无无症症症症状状状状，轻轻轻轻于于于于日常的活动即可引起上述症状。日常的活动即可引起上述症状。日常的活动即可引起上述症状。日常的

12、活动即可引起上述症状。级级级级 不不不不能能能能从从从从事事事事任任任任何何何何体体体体力力力力活活活活动动动动。休休休休息息息息时时时时亦亦亦亦有有有有症症症症状状状状，体力活动后加重。体力活动后加重。体力活动后加重。体力活动后加重。病因（Causes）（一）基本病因（一）基本病因（Underlying Causes and Underlying Causes and Fundamental CausesFundamental Causes）1.1.原发性心肌损害原发性心肌损害2.2.心室负荷过重心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析中华心血管病杂志中华心血管病杂志中

13、华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-272003,30(1):24-27 冠心病占冠心病占55.7%;55.7%;高血压占高血压占13.9%;13.9%;风湿性瓣膜病占风湿性瓣膜病占8.9%;8.9%;扩张性心肌病占扩张性心肌病占7.5%7.5%其他占其他占14.0%14.0%诱因（诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因L1.1.感染感染感染感染（InfectionInfection）L

14、2.2.心律失常心律失常心律失常心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）L3.3.血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加，钠盐，钠盐，钠盐，钠盐过多，输液过多过速过多，输液过多过速过多，输液过多过速过多，输液过多过速（Fluid overloadFluid overload）L4.4.体力过劳，精神压体力过劳，精神压体力过劳，精神压体力过劳，精神压力过重，情绪激动力过重，情绪激动力过重，情绪激动力过重，情绪激动（Physical and Emotional Physical and Emotional Excesses)Excesses)L5.5.环境、气候的急剧变环境、气候的急

15、剧变环境、气候的急剧变环境、气候的急剧变化化化化（Environmental Environmental Excesses)Excesses)L6.6.心脏负荷加重心脏负荷加重心脏负荷加重心脏负荷加重（High-High-output stateoutput state）:如妊娠、分如妊娠、分如妊娠、分如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺娩等，以及合并有甲状腺娩等，以及合并有甲状腺娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞功能亢进、贫血、肺栓塞功能亢进、贫血、肺栓塞功能亢进、贫血、肺栓塞L7.7.治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当（Inappropriate therapyInappropriat

16、e therapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑制药心脏抑制药心脏抑制药心脏抑制药物等物等物等物等慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）Prevalence of heart failure by sex and age(National Health and Nutrition Examination Survey:20052008).Writing Group Members et al.Circulatio

17、n 2012;125:e2-e220中国心力衰竭的发病率年龄组年龄组年龄组年龄组 男性男性男性男性 女性女性女性女性 合计合计合计合计35-44 0.3 0.5 0.435-44 0.3 0.5 0.445-54 0.6 1.3 1.045-54 0.6 1.3 1.055-64 1.3 1.4 1.355-64 1.3 1.4 1.365-7465-74 1.1 1.5 1.1 1.5 1.3 1.3 合计合计合计合计 0.70.7 1.0 1.0 0.9 0.9地区组地区组地区组地区组 男性男性男性男性 女性女性女性女性 合计合计合计合计北方北方北方北方 1.3 1.5 1.41.3 1.

18、5 1.4南方南方南方南方 0.30.3 0.7 0.7 0.5 0.5城市城市城市城市 1.01.0 1.2 1.2 1.1 1.1农村农村农村农村 0.60.6 1.0 1.0 0.8 0.8合计合计合计合计 0.70.7 1.0 1.0 0.9 0.9中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,31(1):3-62003,31(1):3-62003,31(1):3-62003,31(1):3-6调查时间调查时间调查时间调查时间2000200020002000年年年年,调查的总人数调查的总人数调查的总人数调查的总人数18912189121891218912人

19、人人人估测的我国心力衰竭患病人数为估测的我国心力衰竭患病人数为 420420万万（一）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低主要表现为肺循环淤血和心排血量降低1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难（Respiratory Distress,BreathlessnessRespiratory Distress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿性肺水肿性肺水肿性肺水肿(2)(2

20、)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(CoughCough)、咯痰咯痰咯痰咯痰(SputumSputum)和和和和咯血咯血咯血咯血(HemoptysisHemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and weaknessFatigue and weakness)、发绀发绀发绀发绀(CyanosisCyanosis)等等等等。（一）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低主要表现为肺循环淤血和心排血量降低3.3.3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心脏增大心脏增大心脏增大心脏增大（Cardiomega

21、lyCardiomegaly）(2)(2)奔马律奔马律奔马律奔马律（Gallop soundsGallop sounds）(3)(3)肺罗音肺罗音肺罗音肺罗音（Pulmonary RalesPulmonary Rales）包括包括湿罗音（湿罗音（bubbling ralesbubbling rales）、哮鸣）、哮鸣音（音（wheezeswheezes）和）和 干罗音干罗音（rhonchirhonchi）(4)(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉部分病人有交替脉部分病人有交替脉（Pulses Pulses AlternatesAlternates）(5)(5)原有心脏病的体征原有心脏病的体征

22、原有心脏病的体征原有心脏病的体征（二）右心衰竭主要表现为体循环淤血主要表现为体循环淤血症状症状 ：烦闷不适烦闷不适烦闷不适烦闷不适（discomfortdiscomfort）、）、）、）、食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振（AnorexiaAnorexia）、）、）、）、恶心恶心恶心恶心（nauseanausea）、）、）、）、呕吐呕吐呕吐呕吐（VomitingVomiting）、）、）、）、腹胀腹胀腹胀腹胀（BloatingBloating）、）、）、）、便秘便秘便秘便秘（ConstipationConstipation）、）、）、）、少尿少尿少尿少尿（OliguriaOliguria）、）、

23、）、）、夜尿夜尿夜尿夜尿（NocturiaNocturia）等等等等。（二）右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征体征：体征：(1)(1)(1)(1)颈静脉充盈或怒张，代表颈静脉充盈或怒张，代表颈静脉充盈或怒张，代表颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，全身静脉压增高。半卧位，全身静脉压增高。半卧位，全身静脉压增高。半卧位，Hepatojugular RefluxHepatojugular Reflux 肝颈返流征肝颈返流征肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大充血性肝肿大充血性肝肿大（Congestive Hepatom

24、egalyCongestive Hepatomegaly）和和和和压痛压痛压痛压痛(3)(3)(3)(3)水肿水肿水肿水肿（EdemaEdema）(4)(4)(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax Hydrothorax and Ascitesand Ascites）(5)(5)(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、其它：心脏增大，奔马律、其它：心脏增大，奔马律、其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音（三）全心衰竭左、右心衰的临床表现左、右心衰的临床表现同时存在。同时存在。当右心衰出现时反而使左当右心衰出现时

25、反而使左当右心衰出现时反而使左当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。心衰的症状减轻。心衰的症状减轻。心衰的症状减轻。实验室检查实验室检查（Laboratory FindingsLaboratory Findings）1.1.1.1.超超声声心心动动图图（EchocardiographyEchocardiographyEchocardiographyEchocardiography）测测测测定定定定各各各各腔腔腔腔室室室室大大大大小小小小，并并并并可可可可测测测测定定定定左左左左室室室室收收收收缩缩缩缩和和和和舒舒舒舒张张张张功功功功能能能能，尤尤尤尤其是其是其是其是LVEFLVEFLVEFLV

26、EF。2.2.2.2.血浆脑钠肽血浆脑钠肽（BNPBNPBNPBNP或或或或Ntpro-BNPNtpro-BNPNtpro-BNPNtpro-BNP）3.X3.X3.X3.X线检查（线检查（线检查（线检查（Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram）4.4.4.4.心电图（心电图（心电图（心电图（ElectrocardiographElectrocardiographElectrocardiographElectrocardiograph）5.5.5.5.放放放放射射射射性性性性

27、核核核核素素素素（Nuclear Nuclear Nuclear Nuclear CardiologyCardiologyCardiologyCardiology）和和和和磁磁磁磁共共共共振振振振显显显显像（像（像（像（Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging）6.6.6.6.运动试验（运动试验（运动试验（运动试验（Exercise testingExercise testingExercise testingExercise

28、testing）7.7.7.7.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(Interventional(Interventional(Interventional(Interventional CatheterizationCatheterizationCatheterizationCatheterization）诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）根根根根据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难和和和和心心心心源源源源性性性性水水水水肿肿肿肿的的的的特特特特点点点点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。结合

29、实验室检查，一般不难作出诊断。结合实验室检查，一般不难作出诊断。结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊诊诊诊断断断断时时时时还还还还应应应应包包包包括括括括基基基基本本本本心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的病病病病因因因因，病病病病理理理理解解解解剖剖剖剖和病理生理诊断以及心功能分级。和病理生理诊断以及心功能分级。和病理生理诊断以及心功能分级。和病理生理诊断以及心功能分级。左左左左心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭注注注注意意意意与与与与肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病相相相相鉴鉴鉴鉴别别别别（血血血血浆浆浆浆脑脑脑脑钠钠钠钠肽肽肽肽BNPBNPBNPBNP，阴性诊断率阴性诊断率阴性诊断率阴性诊断率90%9

30、0%90%90%）右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别 右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相鉴别鉴别鉴别鉴别治疗（Management）治疗原则治疗原则1.1.1.1.去去去去除除除除充充充充血血血血性性性性心心心心衰衰衰衰发发发发生生生生发发发发展展展展的的的的始始始始动动动动机机机机制制制制 原原原原发发发发病的治疗。病的治疗。病的治疗。病的治疗。2.2

31、.2.2.避避避避免免免免适适适适应应应应不不不不良良良良 拮拮拮拮抗抗抗抗神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌激激激激活活活活，防防防防止止止止心心心心肌细胞死亡和左室扩大。肌细胞死亡和左室扩大。肌细胞死亡和左室扩大。肌细胞死亡和左室扩大。3.3.3.3.缓缓缓缓解解解解心心心心功功功功能能能能异异异异常常常常 减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏负负负负荷荷荷荷，增增增增加加加加心心心心排排排排血血血血量。量。量。量。治疗目的治疗目的1.1.1.1.缓解症状。缓解症状。缓解症状。缓解症状。2.2.2.2.提提提提高高高高运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量，改善生活质量。改善生活质量。改善生活

32、质量。改善生活质量。3.3.3.3.防防防防止止止止心心心心肌肌肌肌损损损损害害害害进进进进一步加重。一步加重。一步加重。一步加重。4.4.4.4.降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。心力衰竭的死亡率治疗方法1.1.1.1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.2.2.2.药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：（1 1 1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIAC

33、EI）或血管紧张素或血管紧张素或血管紧张素或血管紧张素IIIIIIII受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 （2 2 2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3 3 3）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （4 4 4 4）利尿剂）利尿剂）利尿剂）利尿剂 （5 5 5 5）洋地黄）洋地黄）洋地黄）洋地黄 （6 6 6 6）伊伐布雷定）伊伐布雷定）伊伐布雷定）伊伐布雷定3.3.3.3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装心室辅助装心室辅助装心室辅助

34、装置置置置等等等等慢性 HF-REF 患者药物治疗推荐中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA-IVNYHA-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD一

35、级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS110ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122l lACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡l lACE抑制剂合并抑制剂合并b b阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7

36、-23未证实有效、不推荐应用的药物：间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-23应尽量避免应用的药物：大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)大多数抗心律失常药(胺碘酮除外)非类固醇抗炎药中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-23非药物治疗心室同步化治疗(CRT)双心室起搏除颤器血液超滤Batista手术（左心室手术重构术）心室辅助装置心脏移植双心室起搏除颤器(CRT-D)治疗心衰器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置心脏移

37、植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）急性心力衰竭（Acute Heart FailureAcute Heart FailureAcute Heart FailureAcute Heart Failure）主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭主要讨论急

38、性左心衰竭定 义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现

39、急性肺围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。休克的临床综合征。休克的临床综合征。休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引急剧下降或右心室的

40、前后负荷突然加重，从而引急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。起右心排血量急剧减低的临床综合征。起右心排血量急剧减低的临床综合征。起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床表现临床表现（Clinical ManifestationsClinical ManifestationsClinical ManifestationsClinical Manifestations）主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1.1.1.1.症症症症状状状状：患患患患者者者者突突突突发发发发重重重重度度度度呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难

41、、呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促、烦烦烦烦燥燥燥燥不不不不安安安安、大大大大汗汗汗汗淋淋淋淋漓漓漓漓、皮皮皮皮肤肤肤肤湿湿湿湿冷冷冷冷、面面面面色色色色灰灰灰灰白白白白、紫紫紫紫绀绀绀绀、咯粉红色泡沫痰。咯粉红色泡沫痰。咯粉红色泡沫痰。咯粉红色泡沫痰。2.2.2.2.体体体体征征征征：两两两两肺肺肺肺满满满满布布布布湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音和和和和哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音，心心心心脏脏脏脏听听听听诊诊诊诊可可可可有有有有奔奔奔奔马马马马律律律律、心心心心率率率率增增增增快快快快，早期动脉血压常升高。早期动脉血压常升高。早期动脉血压常升高。早期动脉血压常升高。急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初始治

42、疗初始治疗初始治疗初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）进一步治疗进一步治疗进一步治疗进一步治疗BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分明确诊断，并作出心衰分明确诊断，并作出心衰分明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定级、评估严重程度、确定级、评估严重程度、确定级、评估严重程度、确定病因病因病因病因考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病他疾病他疾病基础心脏病史、心衰临床表现基础心脏病史、心衰临床表现基础心脏病史、心衰临床表现基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部心电图改变、胸部心电图改变

43、、胸部心电图改变、胸部X X线检查改变线检查改变线检查改变线检查改变血气分析异常（氧饱和度血气分析异常（氧饱和度血气分析异常（氧饱和度血气分析异常（氧饱和度90%90%）超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图有有有有无无无无正常正常正常正常异常异常异常异常 急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,2010,38(3):195-208抢救措施 1.1.1.1.病人取坐位病人取坐位病人取坐位病人取坐位，两腿下垂，两腿下垂，两腿下

44、垂，两腿下垂2.2.2.2.高高高高流流流流量量量量氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入（1010101020L/min20L/min20L/min20L/min），可可可可应应应应用用用用酒酒酒酒精精精精或或或或有有有有机机机机硅硅硅硅消消消消泡泡泡泡剂剂剂剂。可可可可给给给给予予予予正正正正压压压压呼呼呼呼吸吸吸吸（positive positive positive positive endexpiratory pressure PEEPendexpiratory pressure PEEPendexpiratory pressure PEEPendexpiratory pressure P

45、EEP）3.3.3.3.建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。4.4.4.4.吗吗吗吗啡啡啡啡 静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射，无无无无静静静静脉脉脉脉通通通通道道道道时时时时可可可可皮皮皮皮下下下下或或或或肌肌肌肌肉肉肉肉注射（注射（注射（注射（5 5 5 510mg10mg10mg10mg）。）。）。）。5.5.5.5.快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注2020202040mg40mg40mg40mg）。

46、）。）。）。6.6.6.6.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施7.7.7.7.强强强强心心心心甙甙甙甙 静静静静注注注注，适适适适用用用用于于于于房房房房颤颤颤颤伴伴伴伴快快快快速速速速心心心心室室室室率率率率和和和和已已已已知知知知有有有有左左左左心心心心室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全者者者者，禁禁禁禁用用用用于于于于重重重重度度度度二二二二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用

47、。尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.8.8.8.氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱 静静静静滴滴滴滴，对对对对心心心心源源源源性性性性哮哮哮哮喘喘喘喘与与与与支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘不易鉴别时亦有效。不易鉴别时亦有效。不易鉴别时亦有效。不易鉴别时亦有效。9.9.9.9.四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎四肢轮流结扎。10.10.10.10.其其其其他他他他 重重重重组组组组人人人人脑脑脑脑钠钠钠钠肽肽肽肽静静静静注注注注；紧紧紧紧急急急急血血血血液液液液透透透透析析析析或或或或血液超滤；人工呼吸机的应用血液超滤；人工呼吸机的应用血液超滤；人工呼吸机的应用血液超滤；人工呼吸机

48、的应用急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变急性心衰治疗急性心衰治疗改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后心衰复发，改善远期预后硝酸酯类药物硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组奈西利肽（重组人人BNP，IIa，B）ACEI重组人松弛素重组人松弛素-2（Serelaxin）中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122小结小结慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA-IVNYHA-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122小结小结