乙肝丙肝自身免疫性肝病治疗PPT课件.ppt

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1、临床常见肝炎的诊断及治疗冯萍四川大学华西医院感染性疾病中心1感染性因素非感染性因素病毒性寄生虫细菌/真菌自身免疫性酒精性脂肪性遗传/代谢性.急性肝病慢性肝病肝衰竭肝硬化肝癌终末期肝病2常见肝病的原因n感染性n病毒性：嗜肝病毒（甲/乙/丙/丁/戊）、非嗜肝病毒（CMV、EBV、HSV。）n细菌性：胆道感染、全身性感染n寄生虫性：血吸虫、肝吸虫、肝包虫等n非感染性n免疫性：AIH、PBC、PSCn遗传代谢性：甲亢、Willsons病n肿瘤性：肝癌3常见类型的肝炎n乙肝n丙肝n自身免疫性肝炎n酒精性肝炎n脂肪肝（酒精性及非酒精性）n药物性（西药、中药、偏方）4肝炎的治疗n急性肝炎治疗休息、保肝、对症

2、治疗慢性肝炎对症休息保肝护肝病因治疗肝硬化并发症治疗肝癌/终末期肝病手术治疗/介入治疗5n慢性乙肝的治疗6慢性乙肝的治疗目的n抑制病毒复制，促进病毒清除n减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复n阻止或延缓发展为肝硬化n减少HBV相关性肝癌的发生率n改善患者的生活质量，延长生存期n缓解、减轻临床症状7慢性乙型肝炎的临床类型n2000前的诊断:慢纤肝,慢活肝n按照2000年西安会标准分为：n慢性乙肝轻、中、重度三种临床类型n肝硬化：代偿期及失代期n慢性乙肝病毒携带者nHBsAg携带者nHBV携带者8抗乙肝病毒治疗nALT/AST2ULN，HBV-DNA阳性者n按照近5-6年抗乙肝病毒治疗需要及疗效评定

3、需要分为nE抗原阳性慢性乙肝nE抗原阴性慢性乙肝nALT50%病人可达血清转换问题：选择性压力使YMDD变异出现2001年-拉米夫定联合用药方案（阿地弗韦？）12慢性肝炎的一般治疗药物n护肝药物：肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得健,VitB、Cn缓解炎症药物：n甘草甜素（美能、甘利欣、甘平等）；n膜保护剂：还原型谷胱苷肽；n膜修复剂（多烯磷脂酰胆碱）；n改善代谢剂：硫普罗宁、甘乐等。n降酶药物：联苯双脂、齐墩果酸、五味子、垂盆草等13一般治疗药物n退黄药物：n门冬氨酸钾镁,n腺苷蛋氨酸n熊去氧胆酸等n中医药：山豆根（肝炎灵）,猪苓多糖,苦参素,小柴胡汤等n抗肝纤维化药物：水飞蓟素、干扰素、秋水仙

4、碱n改善肝微循环:丹参制剂14慢性乙肝抗病毒治疗的指征P病毒复制指标阳性：HBeAg+/或 HBV DNA 104C/mlP肝功ALT2ULN或G2级P肝硬化失代偿期:只要HBV-DNA阳性,长期抗病毒治疗有利用肝功能稳定.15抗乙肝病毒药物n核苷酸制剂n拉米夫定n阿德福韦n替比夫定n恩替卡韦n替诺福韦n干扰素n短效/长效16抗病毒药物的疗效判定n治疗结束时完全应答：即完成疗程时，血清ALT复常，HBeAg转阴/抗 HBe转阳（血清转换），HBV-DNA转阴或伴HBsAg转阴。n随访1年持续应答：即治疗结束，停药随访1年仍达到完全应答标准,无复发。n无应答：末达上述完全应答及持续应答标准者。1

5、7抗乙肝治疗六大难点药物进入肝细胞内浓度不够HBV高变异性HBV泛嗜性HBV免疫耐受性HBV整合cccDNA难以清除18抗病毒治疗的注意事项 目前治疗慢性乙肝的长期疗效有限。在开始治疗前，要仔细权衡患者的年龄，肝病的严重程度，应答的可能性，潜在的副作用及并发症。除非患者有禁忌症或继往对治疗无应答等条件限制，只要治疗指标符合，都应积极抗病毒治疗针对代偿性肝病，-干扰素、拉米夫定及阿德福韦均可作为初始治疗。19丙型肝炎的治疗n治疗指征：n抗HCV阳性nALT增高nHCV-RNA阳性n反指征n失代偿期肝硬化n血学指标明显异常n神经精神异常20丙肝治疗药物n干扰素n聚乙二醇（长效）干扰素：n派罗欣：1

6、35180ug/w，IHn佩乐能：3050ug/w，IHn短效干扰素：运德素/安达芬/安复隆n利巴韦林n8001200mg/d，分3次21疗程及疗效判断n疗程：612月，反应差者延长疗程增加疗效n疗效指标：n生化应答（ALT恢复正常），n病毒学应答：HCV-RNA阴性n组织学应答：组织学恢复或部分恢复n应答类型：指标正常的时间 nEVR（早期病毒学应答）：12周时nETVR（治疗结束时病毒学应答）:治疗结束时nSVR（持续病毒学应答）：停药随访24周时22自身肝病的临床类型n自身免疫性肝炎（AIH）n原发性胆汁性肝硬化（PBC）n原发性硬化性胆管炎（PSC）n重叠综合征（OS）23AIH诊断及

7、治疗nAIH诊断标准：n肝炎症状及体征：n肝功能异常：ALT/AST，ALP/GGTn组织学异常：淋巴细胞及浆细胞浸润，树突状细胞、星状细胞n免疫学指标异常：ANA1：320，IgG增高n排除其他原因的肝炎：病毒性、酒精性、代谢性、脂肪肝等24AIH治疗n绝对治疗指征：使用强的松及免疫抑制剂nALT/AST10ULNnALT/AST5ULN，IgG AL2ULN,组织学炎症：桥接坏死或多小叶性坏死 n相对指征n未达上述指标同时存在激素及免疫抑制剂的相对禁忌症：椎体压缩性骨折、精神异常、脆性糖尿病、高血压未控制、WBC2.0109/L，PLT50109/L25AIH治疗方法n保肝护肝治疗n免疫抑

8、制治疗n强的松：12mg/kg/d,68周开始减量，1015mg/dn硫唑嘌呤：12mg/kg/d,效果好者，2周后1mg/kg/dn环孢霉素n他克莫司n熊去氧胆酸:对于有禁忌症者可选择疗程：2436周26PBC诊断及治疗n肝功能异常：TB/DB增高，ALT/AST增高不明显，ALP/GGT异常增高n血清学指标：AMA/SAM/LKM1阳性n影像学改变：肝硬化n病理检查：毛细胆管内皮增生性改变，瘀胆明显n治疗：熊去氧胆酸，效果差者可选择环磷酰、环孢霉素、他克莫司等n疗程：长期或终身治疗27PSC诊断及治疗n诊断标准n肝功能异常：与PBC相似n症状特点：皮肤瘙痒明显n血清学检查：ANCA抗体阳性

9、n影像改变：胆管造影示枯枝状及残根状n病理检查：细小胆管的破坏性改变n治疗：熊去氧胆酸，无效时加免疫抑制剂n疗程：长期治疗28自身免疫性肝病的临床判断n缓解：各项指标恢复，甚至组织学正常n失败：遵循方案治疗，但病情恶化。n不完全应答：经过2-3年治疗仅部分缓解n当治疗失败时进行肝移植治疗n当为不完全应答时，重新启动治疗29终末期肝病的治疗n所有肝病发展到内科治疗无效n肝功能失代偿不能维持功能的阶段n治疗：人工肝治疗n肝移植治疗：n重症肝炎n终末期肝硬化n肝癌30小结n肝炎的治疗效果与早期诊断及治疗有关n肝病的早期发现在于定期体检n发现肝功能异常时应及时找专科医师寻找原因n发展到肝硬化或肝癌时生存率低n肝移植治疗是终末期肝病的治疗措施n肝病内科及外科的合作是寻求最佳治疗的方式31322023/2/1633.