常见急危重症的快速识别要点与处理技巧何.ppt

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1、急诊抢救绿色通道一、院外急救 按“急诊院前抢救制度”进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。2 2二、院内抢救 1、病人到达急诊科，分诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）、建立静脉通道、采取血液标（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。3 32、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救后6小时内由抢救医生完成

2、急诊抢救病历和补记口头医嘱。4 44、经急诊科外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如肝、脾破裂、宫外孕破裂大出血等，在快速做好术前准备的同时，急诊科医生通知专科医生直接到手术室，并电话通知手术室做好急救手术准备。急诊科医生将病人送到手术室，在专科医生到达手术室之前由急诊科医生、麻醉师共同抢救病人，专科医生到达后，与急诊科医生交接病人，由专科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息。6 65、多发性损伤或多脏器病变的病人，由急诊科主任或在场的最高行政主管或在场的最高医疗技术职称人员主持会诊，会诊召集相关专业科室人员参加，根据会诊意见，有

3、可能威胁到病人生命最主要的疾病所属专业科室接收病人，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的病人应收入ICU。7 76、所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。8 8一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 9 9 急危重症急危重症通常指通常指指在短时间内发病，所患疾指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（病可能在短时间内（6小时）危及病人生命。小时）危及病人生命。如：如：病人的脏器功能衰竭，包括病人的脏器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭；衰竭的脏器数目越多，说明病情越的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以危重（两个以上称上称“多多脏器功能衰竭脏

4、器功能衰竭”），而最危重的情），而最危重的情况莫过于心跳骤停。况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。重脑挫裂伤、脑死亡等。10102、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。11112、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰由于各种原因所引起的循环功能衰竭，竭，最终共同表现为有效血容量减少、最终共同表现为有效血

5、容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。等类型。12123、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为气分析结果又可分为型呼衰（单纯低型呼衰（单纯低氧血症）、氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢如急性

6、左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源心源性休克性休克）等。）等。13135、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。14147、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A、窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B、大出血与休克、大出血与休克 （短时间内急性出血

7、量（短时间内急性出血量800ml）C 、心悸心悸 或者或者 昏迷昏迷D、正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）1515二、二、急危重症的快判断急危重症的快判断 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）1616 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点的重点体格检查，来快速判断病人是否体格检查，来快速判断病人是否属于属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。

8、17172 2、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；同时听分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。未闻及杂音。3 3、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 16 16 2020次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音。音。18184 4、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑一旦血压低于此

9、数值，即应考虑休克的可能性；休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。19195 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏）与深昏

10、迷（无肢体反应）三种程度。迷（无肢体反应）三种程度。20206、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称称为为尿闭，提示发生了脱水、休克尿闭，提示发生了脱水、休克或者或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。21218 8、皮肤黏膜皮

11、肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血（全身弥漫性血管内管内凝血凝血）。）。2222三、三、急危重症的应急处理急危重症的应急处理2323急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再

12、弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗24241、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“

13、治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！2525患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可

14、根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 2626A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧2727B、大出血（、大出血（Bleed

15、ing）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容2828C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路2929（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路3030D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物31312 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：

16、（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）3232常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（

17、血钠）、血容量过多（急性肾功能衰急性肾功能衰竭、急性左心衰竭竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高高钾血症、低血钙、低血镁等；钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼硷中毒、呼吸性酸吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒33333 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A、判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B、呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C、循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D、评

18、估：抢救过程中不断检查和、评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征3434A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧

19、饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流万用的急诊施救措施与流程程35354 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）36365 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到基本操作技能，

20、涉及到心肺复苏心肺复苏有有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，项，它们分别是：它们分别是：3737（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操基本操作技能共有作技能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）3838（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作技能有关创伤的现场急救基本操作技能共有共有 4项，称之为外伤的四大急救基本项，称之为外伤的四大急救基本技术技术 d.止血止血

21、 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运39396 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机（有创、无创）人工呼吸机（有创、无创）循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物4040医生七个自我保护途径真金法则：床旁良好行为真金法则：床旁良好行为病历：医生的王国病历：医生的王国交流交流:同行之间交流同行之间交流贯彻医嘱贯彻医嘱知情同意：要签字知情同意：要签字

22、自知：认识到自己能力是有限的自知：认识到自己能力是有限的别随意更换舞伴：超范围行医别随意更换舞伴：超范围行医4141真正落实安全“六重点”重点人群：危、急、重、群；重点人群：危、急、重、群；重点对象：重要、知名、特殊；重点对象：重要、知名、特殊；重点时间：周末、节日、晚班；重点时间：周末、节日、晚班；重点环节：交接班、科室衔接、术前术后；重点环节：交接班、科室衔接、术前术后；重点药物：过敏、特殊药品；重点药物：过敏、特殊药品；重点制度：三查七对、药物皮试、配伍等重点制度：三查七对、药物皮试、配伍等4242如何保护自已？夹起尾巴做人夹起尾巴做人 有一位病人家属说过一句名言有一位病人家属说过一句名

23、言“你们不要以为你们不要以为穿上白大褂就是白领了穿上白大褂就是白领了”掌握死活掌握死活 认清哪个要死，哪个暂时死不了认清哪个要死，哪个暂时死不了危重病人危重病人掌握以下步骤掌握以下步骤：第一氧气第一氧气第二盐水第二盐水第三上级第三上级4343It is important to be a safe doctor than to be a clever doctor.做做一一个个安安全全的的医医生生比比做做一一个个聪明的医生更重要。聪明的医生更重要。-美国著名外科医生4444希波克拉底医家有三宝：医家有三宝：语言药物针刀语言药物针刀了解一个人怎么得的病了解一个人怎么得的病比了解他得了什么病重要比

24、了解他得了什么病重要如临深渊，如临深渊，如履薄冰如履薄冰!4545著名医师特鲁多(Trudeau):n医学关注的是在病痛中挣扎，最需要精神关怀和医学关注的是在病痛中挣扎，最需要精神关怀和疾病治疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，疾病治疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要沟通中体现的人文关怀去弥补，让我们做到：需要沟通中体现的人文关怀去弥补，让我们做到：有时，去治愈；有时，去治愈；常常，去帮助；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。4646语言的力量世界医学教育联合会（富世界医学教育联合会（富冈宣言）：所有医生必须冈宣言）：所有医生必须学会交流和处理人际关系学会交流和处理人际关系的技能。

25、缺少共鸣（共情）的技能。缺少共鸣（共情）应当看做与技术不够一样，应当看做与技术不够一样，是无能力的表现。因此，是无能力的表现。因此，应当认为是医生的必修课应当认为是医生的必修课4747结结 束束 语语 通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见速识别病人是否属于常见急危重症的急危重症的“六六衰衰”范畴。范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是的思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的的ABCD急救流程，急救流程，现场急救现场急救“七大七大”基本基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。技术，以及各种支持疗法与高级手段。4848谢谢4949