偏头痛诊断与治疗-PPT课件.ppt

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1、L/O/G/O复旦大学附属华山医院 乔向阳2012.10偏头痛诊断与治疗2023/2/161偏头痛诊断与治疗头痛：常见症状头痛是最常见的一种疼痛症状头痛有其个人、社会、文化特性2023/2/162偏头痛诊断与治疗头痛的分类原发性头痛目前无法找到头痛病源每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder）继发性头痛头痛是由某种疾病导致的一种症状疾病与头痛存在因果关系原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据第一部分：原发性头痛第一部分：原发性头痛 1偏头痛 2紧张型头痛 3丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4其他原发性头痛第二部分：继发性头痛第二部分：继发性头痛 5缘于头

2、颈部外伤的头痛 6缘于头颈部血管病变的头痛 7缘于非血管性颅内疾病的头痛 8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9缘于感染的头痛 10缘于内环境紊乱的头痛 11缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛 12缘于精神疾病的头痛第三部分第三部分 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛痛 13颅神经痛和中枢性颜面痛 14其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛2023/2/16314.7成年人偏头痛:1年患病率11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.210.010.29.616.723.214.3非洲非洲

3、4.0(2 studies)亚洲洲10.6(6 studies)澳洲澳洲欧洲欧洲13.8(9 studies)北美北美12.6(8 studies)南美南美9.6(10 studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5Tekle HaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBank LaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzOBrienStewartStewartLiptonLiptonJailla

4、rdMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均:11.2中位数:10.29.34偏头痛诊断与治疗偏头痛对患者的影响（AMPP）NEUROLOGY 2007;68:3433492023/2/165偏头痛诊断与治疗偏头痛对患者的影响我国最近的偏头痛流行病学调查近近3个月偏头痛对日常生活的影响（天）个月偏头痛对日常生活的影响（天）停工/课2.7工作/学习效率下降50%以上4.0不能做家务3.7家务效率下降50%以上4.7错过家庭、社会活动3.42023/2/166偏头痛诊断与

5、治疗偏头痛不仅仅是头痛偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素偏头痛是皮质下白质病变的危险因素儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降偏头痛与许多疾病“共病”：癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤、等等2023/2/167偏头痛诊断与治疗偏头痛造成的经济影响每年偏头痛造成的经济损失估算：欧洲720亿欧元！美国80-230亿美元！我国估计为3317亿元人民币！2023/2/168偏头痛诊断与治疗偏头痛临床表现女性多见女:男 3:1发病年龄女性最多在青春期

6、家族史反复发作15天/月 发作性15天/月 慢性2023/2/169偏头痛诊断与治疗 临床表现：诱因睡眠缺乏/过多气候感觉刺激光、声、味劳累情绪改变紧张/放松激素改变月经饮食饥饿、特殊食物其他2023/2/1610偏头痛诊断与治疗偏头痛发作2023/2/1611偏头痛诊断与治疗偏头痛发作：前驱症状疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状 多头痛前数小时，偶数天精神症状 抑郁，多动，欣快，话多，易激惹，困倦，不安神经症状 畏光，注意力不集中，畏声、言语表达差，哈欠，一般症状 颈部发硬、贪食，发冷，食欲不振，懒散，腹泻，便秘,，口渴，多尿，水潴留，2023/2/1612偏头痛诊断与治疗偏头痛

7、发作：先兆定义:头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,闪光,暗点,亮点亮线等，典型的闪光性暗点;感觉异常常为面-手分布。持续时间:5-20分钟,一般不超过60分钟2023/2/1613偏头痛诊断与治疗偏头痛发作：头痛期逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到一天，很少超过3天约60%的头痛发作以单侧为主,可左右交替发生,约40%为双侧头痛。头痛多位于颞部（太阳穴）,也可位于前额、枕部或枕下部。头痛程度多为中至重度,性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作,行走、登楼等日常活动可加重头痛,故患者多喜卧床休息。2023/

8、2/1614偏头痛诊断与治疗偏头痛发作：头痛期常伴有食欲下降,约2/3的患者伴有恶心,重者呕吐常伴有感知觉增强,表现为对光线、声音或气味敏感,喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现痛觉超敏现象(Cutaneous allodynia)，对一些正常的非致痛性刺激感到疼痛2023/2/1615偏头痛诊断与治疗头痛的诊断流程详细询问病史和体检详细询问病史和体检分析头痛的临床特征分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病起头痛的疾病有无预警信号有无预警信号继发性头痛继发性头痛有

9、有有有有不典型之处有不典型之处无无无无是否为该头痛的病因是否为该头痛的病因否否是是偏头痛偏头痛其他原发性头痛其他原发性头痛2023/2/1616偏头痛诊断与治疗预警信号伴有视乳头水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）伴有发热；成年人尤其是50岁后的新发头痛；有高凝风险的患者出现的头痛；有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；与体位改变相关的头痛。2023/2/1617偏头痛诊断与治疗辅助检查辅助检查的目的是为了除外继发性头痛血液检查 对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查脑电图 15%的患者可有

10、局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。经颅多普勒超声 经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。腰椎穿刺 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。2023/2/1618偏头痛诊断与治疗常见的原发性头痛发作鉴别 偏偏头痛性痛性头痛痛发作作紧张型型头痛痛发作作丛集性集性头痛痛发作作时间特点特点头痛持续472小时头痛持续30分钟到7天头痛持续15180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2

11、项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪；2.同侧鼻塞和/或流涕；3.同侧眼睑水肿；4.同侧额面部出汗；5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂6.躁动或感觉不安19偏头痛诊断与治疗无先兆偏头痛诊断标准A.有符合B-D项特征的至少5次发作B.头

12、痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续472小时C.有下列中的至少两项头痛特征1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列一项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病2023/2/1620偏头痛诊断与治疗有先兆偏头痛的诊断有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特点A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合1.2.11.2.6某一亚型的标准B和CC.不归因于其他疾患 典型先兆先兆至少有下列的一种表现，没有运动无力症状：完全可逆的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）及/或阴性症状（如视野缺损）完全可逆的

13、感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）及/或阴性症状（如麻木感）完全可逆的语言功能障碍至少满足下列的两项同向视觉症状及/或单侧感觉症状至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程5分钟。每个症状持续560分钟2023/2/1621偏头痛诊断与治疗有先兆偏头痛的诊断如果伴随典型先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛；如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；先兆也可以不伴有头痛，为典型先兆不伴头痛。如先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。若其二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头

14、痛。当先兆表现为脑干及（或）双侧大脑同时受累的症状且不伴肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛。这些症状包括：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等。2023/2/1622偏头痛诊断与治疗偏头痛患者诊断现状2023/2/1623偏头痛诊断与治疗偏头痛分型1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合

15、征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗死的持续先兆1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的有先兆性偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛2023/2/1624偏头痛诊断与治疗病因与发病机制遗传家族性偏瘫性偏头痛有先兆偏头痛：TRESK?内分泌因素饮食因素和其他2023/2/1625偏头痛诊断与治疗病因与发病机制血管学说 已难以全面解释颅外血管扩张扩散性皮层抑制神经

16、原性炎症2023/2/1626偏头痛诊断与治疗(after Goadsby et al.,NEJM 2002;346:257-270)三叉神经血管学说27偏头痛诊断与治疗2023/2/1628偏头痛诊断与治疗病因与发病机制周围敏化 与中枢敏化脑干、间脑以及更高层次的调控异常皮层兴奋性增高三叉神经系统对自主神经系统及其他脑部结构的影响左侧头痛右侧头痛2023/2/1629偏头痛诊断与治疗2023/2/1630偏头痛诊断与治疗偏头痛防治原则积极开展患者教育帮助确立科学和理性的防治观念与目标良好沟通，增强依从性健康的生活方式，寻找并避免头痛诱因头痛日记充分利用各种非药物干预手段包括休息、针灸、按摩、

17、放松训练、生物反馈治疗、音乐疗法、认知行为治疗等药物治疗急性期治疗预防性治疗注意循证地使用2023/2/1631偏头痛诊断与治疗急性期药物治疗目的快速止痛持续止痛缓解伴随症状恢复患者日常功能减少医疗资源浪费方便易用、性价比高、副作用小2023/2/1632偏头痛诊断与治疗急性期治疗有效性指标2小时后无痛2小时后疼痛改善由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）可重复性（一致性）3次发作中有2次以上有效24小时内无头痛再发或无须再次服药2023/2/1633偏头痛诊断与治疗偏头痛急性期治疗药物非特异治疗NSAIDs及其复方制剂巴比妥类镇静药可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多其他药物：激

18、素、止吐药等特异性治疗曲坦类药物麦角胺类药物Gepants2023/2/1634偏头痛诊断与治疗解热镇痛药剂量及推荐等级2023/2/1635偏头痛诊断与治疗其他药物止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛。苯二氮卓类、巴比妥类药物：可促使镇静、入睡，促进头痛消失因有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊使用。肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻止痛效果好。2023/

19、2/1636偏头痛诊断与治疗曲普坦类药物2023/2/1637偏头痛诊断与治疗曲普坦类作用机制主要为5-HT1B/1D激动剂，部分作用于5-HT1F受体主要通过收缩头部血管、抑制三叉系统周围神经元及神经原炎症、抑制向TNC的传递等机制，影响三叉疼痛传入系统的激活过程，达到控制头痛急性发作的目的。2023/2/1638偏头痛诊断与治疗2023/2/1639偏头痛诊断与治疗曲坦类药物剂量及推荐等级2023/2/1640偏头痛诊断与治疗2023/2/1641偏头痛诊断与治疗偏头痛急性期治疗药物选择和使用原则应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况等患者的个体情况而定药物选择特异性或非特异性？分层治

20、疗 还是 阶梯治疗曲普坦类药物对比NSAIDs剂型尽早足量使用为避免产生药物过度使用性头痛，不过频使用单纯NSAIDs制剂不超过15天/月麦角胺类、曲坦类、NSAIDs复合制剂不超过10天/月2023/2/1642偏头痛诊断与治疗偏头痛预防性治疗的目的降低发作频率减轻发作程度减少功能损害增加急性发作期治疗的疗效防止进展？慢性化？2023/2/1643偏头痛诊断与治疗偏头痛预防性治疗的有效性指标偏头痛发作频率头痛持续时间头痛程度头痛功能损害程度对急性期治疗的反应。一般将头痛频率下降一半认为有效2023/2/1644偏头痛诊断与治疗偏头痛预防性治疗的指征患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患

21、者本人的判断）每月发作频率在2次以上急性期药物治疗无效或患者无法耐受存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型连续3月每月使用急性期治疗68次以上偏头痛发作持续72小时以上患者的意愿（尽可能少的发作）。2023/2/1645偏头痛诊断与治疗预防性治疗药物肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪等抗癫痫药丙戊酸钠、托吡酯、加巴贲丁、拉莫三嗪等抗抑郁药阿米替林等NSAIDs萘普生、托芬那酸等5-HT拮抗剂苯噻啶和美西麦角等其他：Mg2、辅酶Q10、维生素B2、款冬根提取物、坎地沙坦、赖诺普利等202

22、3/2/1646偏头痛诊断与治疗偏头痛预防治疗机理Progress in Neurobiology 89,2009:1761922023/2/1647偏头痛诊断与治疗Preventive Therapy in migrainePreventives-some choiceslAmine modulation5-HT2:pizotifen,methysergideb-blockers:propranololTricylics:amitriptylineDopamine:FlunarizinelChannel modulationGabapentinTopiramateValproateFluna

23、rizine2023/2/1649偏头痛诊断与治疗偏头痛预防性治疗药物推荐BMJ.2011;342:d5832023/2/16502023/2/1651偏头痛诊断与治疗预防性药物治疗原则与患者进行充分的沟通根据患者的个体情况（如头痛性质、共疾等）与药物特点（如治疗效果、不良反应和药物间相互作用）选择药物需要注意排除止痛药的滥用首先选用证据确切的一线药物进行单药治疗从小剂量起始，逐渐增加用量至少达到治疗剂量4-8周才能判断是否有效有效的预防治疗需要维持足够的疗程后再缓慢减停药物，6个月注意药物间相互作用记录头痛日记评估疗效育龄期妇女注意有无妊娠打算2023/2/1652偏头痛诊断与治疗其他（替代）治疗中医治疗中药、针灸、推拿等心理、行为治疗放松、生物反馈、认知治疗等物理治疗电刺激、磁刺激等外科治疗卵圆孔封堵等2023/2/1653L/O/G/O复旦大学附属华山医院 乔向阳2012.10Thank You!2023/2/1654偏头痛诊断与治疗2023/2/1655