主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略.ppt

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1、主动脉夹层动脉瘤诊主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略断及治疗策略主动脉夹层动脉瘤定义主动脉夹层动脉瘤定义主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤（或称主动脉内膜（或称主动脉内膜剥离症）：系指各剥离症）：系指各种原因造成的主动种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层并在内膜与中外层之间，由于血液流之间，由于血液流体力学的压力沿此体力学的压力沿此层面层面纵行剥离而形纵行剥离而形成的壁内血肿成的壁内血肿。主动脉夹层动脉瘤病因主动脉夹层动脉瘤病因高血压病高血压病.动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性.动脉中层病变（马凡综合症、动脉中层病变（马凡综合症、ED综合症、综合症、大动脉炎）大动脉炎）.遗传

2、因素（无症状家族性夹层动脉瘤）遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）.外伤外伤.其他（先天性因素其他（先天性因素弓缩窄弓缩窄、妊娠）妊娠）.流行病学流行病学发病率约为发病率约为5-30/百万百万男女比例为男女比例为2:15:1 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在5055 岁岁而远侧主动脉夹层在而远侧主动脉夹层在6070 岁岁在主动脉夹层的病人中在主动脉夹层的病人中,有有62%78%的的病人有高血压病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层尤其是近侧主动脉夹层,占占70%自然预后自然预后该病为心血管疾病中最致命的重症之一。该病为心血管疾病中最致命的重症之一。该病为心血管疾病中最致命

3、的重症之一。该病为心血管疾病中最致命的重症之一。发病时间发病时间2424小时内小时内一周内一周内二周内二周内一年内一年内死亡率死亡率1%1%每小时每小时每小时每小时50%50%70%70%90%90%致死原因致死原因1.1.主动脉破裂主动脉破裂、心包填塞、心包填塞 主动脉夹层致死的主动脉夹层致死的首要原因首要原因2.2.主动脉瓣关闭不全急性左心衰主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%90%3.3.重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、（脑、脊髓、腹腔脏器脊髓、腹腔脏器

4、(肝、肾、肠道）、下肢）肝、肾、肠道）、下肢）病理分型病理分型DeBakey分型分型型型型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉和降主动脉，甚至达髂动脉和降主动脉，甚至达髂动脉和降主动脉，甚至达髂动脉型型型型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部分弓部分弓部

5、分弓部型型型型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 aaaa型型型型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 bbbb型型型型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford Stanford 分型分型分型分型A A型型型型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何：夹层累及升主动脉，无论

6、远端范围如何：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B B型型型型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉病理分型图示病理分型图示夹层动脉瘤分期夹层动脉瘤分期急性期急性期起病起病2 2周以内周以内 慢性期慢性期起病超过起病超过2 2周周夹层动脉瘤症状夹层动脉瘤症状n n急性夹层动脉瘤急性夹层动脉瘤急性夹层动脉瘤急性夹层动脉瘤：（1 1 1 1）突发剧痛，）突发剧痛，）突发剧痛，）突发剧痛，“刀割样刀割样刀割样刀割样”，持续性，烦躁，延伸，持续性

7、，烦躁，延伸，持续性，烦躁，延伸，持续性，烦躁，延伸感感感感（2 2 2 2）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统（3 3 3 3）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状）累（心衰、心梗症状）累（心衰、心梗症状）累（心衰、心梗症状）（4 4 4 4）夹层破裂症状）夹层破裂症状）夹层破裂症状）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积

8、猝死、心包填塞症状、胸腔积猝死、心包填塞症状、胸腔积猝死、心包填塞症状、胸腔积液液液液,咯血，失血性休克等咯血，失血性休克等咯血，失血性休克等咯血，失血性休克等n n慢性夹层动脉瘤慢性夹层动脉瘤慢性夹层动脉瘤慢性夹层动脉瘤：（1 1 1 1）压迫症状（声嘶、吞咽困难）压迫症状（声嘶、吞咽困难）压迫症状（声嘶、吞咽困难）压迫症状（声嘶、吞咽困难）（2 2）主动脉瓣关闭不全症状）主动脉瓣关闭不全症状）主动脉瓣关闭不全症状）主动脉瓣关闭不全症状夹层动脉瘤体征夹层动脉瘤体征血压与脉搏血压与脉搏血压与脉搏血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压：面色苍白，血压增高，右上肢血压：面色苍白，血压增高，右上

9、肢血压：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不清）心脏体征心脏体征心脏体征心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大心界扩大心界扩大心界扩大胸部体征胸部体征胸部体征胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音音音音腹部体征腹部体征腹

10、部体征腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失神经系统体征神经系统体征神经系统体征神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷夹层动脉瘤辅助检查夹层动脉瘤辅助检查心电图：心电图：心电图：心电图：大多数正常。累大多数正常。累大多数正常。累大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图及冠脉者有缺血性心电图及冠脉者有缺血性心电图及冠脉者有缺

11、血性心电图改变。改变。改变。改变。胸片：胸片：胸片：胸片：心影增大，主动脉心影增大，主动脉心影增大，主动脉心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左结扩大、主动脉增宽，左结扩大、主动脉增宽，左结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。侧胸腔积液。侧胸腔积液。侧胸腔积液。血液检查：血液检查：血液检查：血液检查：血常规、尿常血常规、尿常血常规、尿常血常规、尿常规、生化检查、凝血机制规、生化检查、凝血机制规、生化检查、凝血机制规、生化检查、凝血机制（D-D-dimerdimer升高明显）、升高明显）、升高明显）、升高明显）、血气分析、血沉血气分析、血沉血气分析、血沉血气分析、血沉夹层动脉瘤辅助检查夹层动脉瘤辅助

12、检查超声心动：超声心动：超声心动：超声心动：对对对对DeBakeyDeBakey,型准确性高，明确主型准确性高，明确主型准确性高，明确主型准确性高，明确主动脉瓣有无受累动脉瓣有无受累动脉瓣有无受累动脉瓣有无受累数字减影血管造影术（数字减影血管造影术（数字减影血管造影术（数字减影血管造影术（DSADSADSADSA）：）：）：）：有创、准确、全面。有创、准确、全面。有创、准确、全面。有创、准确、全面。腔内治疗必需，但有腔内治疗必需，但有腔内治疗必需，但有腔内治疗必需，但有造影剂致肾功能不全及导致造影剂致肾功能不全及导致造影剂致肾功能不全及导致造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险夹层动脉瘤破

13、裂风险夹层动脉瘤破裂风险夹层动脉瘤破裂风险夹层动脉瘤辅助检查夹层动脉瘤辅助检查胸主动脉胸主动脉CTA及主动脉及主动脉MRA1.明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）的真假腔）2.明确夹层动脉瘤破口位置明确夹层动脉瘤破口位置3.明确夹层动脉瘤分型明确夹层动脉瘤分型4.明确重要脏器供血是否受累及明确重要脏器供血是否受累及5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液明确有无心包、胸腔或腹腔积液MRAMRA图像图像CTCT图像图像CTCT图像图像夹层动脉瘤鉴别诊断夹层动脉瘤鉴别诊断急性心肌梗死：急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶心电图特征改变，心肌酶改变改变急性肺栓塞：急性肺

14、栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描片及放射性核素扫描主动脉夹层动脉主动脉夹层动脉瘤的治疗策略瘤的治疗策略.一般处理：A.确诊或高度怀疑者均应密切监护 B.绝对卧床 C.避免用力 D.保持大便通畅 E.镇咳 F.吸氧 G.严密监测生命体征2.2.药物治疗：药物治疗：A.A.镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛 并解除患者焦虑情绪并解除患者焦虑情绪 吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶 B.降压、降低心肌收缩力 （治疗要点）HBP可加重夹层血肿的蔓延，维持适度血压尤为重要。目标血压：110-120mmHg 目标心率：60bpm 治疗原则治疗原则DeBake

15、yDeBakey、型主动脉夹层型主动脉夹层型主动脉夹层型主动脉夹层：急性期或慢性期均：急性期或慢性期均：急性期或慢性期均：急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗采取手术为主的综合治疗采取手术为主的综合治疗采取手术为主的综合治疗DeBakeyDeBakeyDeBakeyDeBakey型主动脉夹层型主动脉夹层型主动脉夹层型主动脉夹层：1.1.1.1.急性期急性期急性期急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗：采用积极的药物治疗及介入治疗：采用积极的药物治疗及介入治疗：采用积极的药物治疗及介入治疗急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：有主动脉破裂征象有主动脉破裂征象有主动脉破裂征象有主动脉破裂征象 有

16、主动脉破裂倾向者（药物治疗不有主动脉破裂倾向者（药物治疗不有主动脉破裂倾向者（药物治疗不有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）内迅速增大）内迅速增大）内迅速增大）重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍重要脏器供血障碍2.2.2.2.慢性期慢性期慢性期慢性期：择期手术：择期手术：择期手术：择期手术主动脉直径不断增大，或主动脉直径不断增大，或主动脉直径不断增大，或主动脉直径不断增大，或有局限隆起有局限隆起有局限隆起有局

17、限隆起夹层动脉瘤内科治疗夹层动脉瘤内科治疗监测心电、血压、卧床监测心电、血压、卧床止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉控制血压：收缩压控制在控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa（100-110mmHg）急性期以输）急性期以输注注硝普纳硝普纳为主。口服药物包括：钙离子拮为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、抗剂、受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。急诊转运中注意事项急诊转运中注意事项吸氧、

18、持续镇痛、镇静吸氧、持续镇痛、镇静心电、血压监测心电、血压监测严格控制血压严格控制血压避免剧烈颠簸避免剧烈颠簸向家属交待病情，下病危通知向家属交待病情，下病危通知提前联系好专科医院，保证交接顺利提前联系好专科医院，保证交接顺利夹层动脉瘤的外科治疗夹层动脉瘤的外科治疗根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。手术方案。一般原则一般原则：1.1.DeBakeyDeBakey、型主动脉夹层：外科手术型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）治疗（人工血管置换术）2.2.DeBakeyDeBakey型主动脉夹层：外科手术治疗型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮或经

19、皮覆膜支架腔内隔绝术覆膜支架腔内隔绝术 经皮经皮覆膜支架腔内隔绝术覆膜支架腔内隔绝术将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进入假腔血流入

20、假腔血流入假腔血流入假腔血流,重建主动脉壁。重建主动脉壁。重建主动脉壁。重建主动脉壁。经皮经皮覆膜支架腔内隔绝术手术覆膜支架腔内隔绝术手术指征指征慢性慢性慢性慢性Stanford BStanford B型主动脉夹层动脉瘤型主动脉夹层动脉瘤型主动脉夹层动脉瘤型主动脉夹层动脉瘤绝对适绝对适绝对适绝对适应征应征应征应征 破口位于左锁骨下动脉以远的破口位于左锁骨下动脉以远的破口位于左锁骨下动脉以远的破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford AStanford A型夹层型夹层型夹层型夹层动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤 破口位于距左锁骨下动脉开口破口位于距左锁骨下动脉开口破口位于距左锁骨下动脉开口破口位于距左

21、锁骨下动脉开口2.5cm2.5cm 的的的的Stanford BStanford B型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤急性急性急性急性Stanford BStanford B型主动脉夹层动脉瘤型主动脉夹层动脉瘤型主动脉夹层动脉瘤型主动脉夹层动脉瘤动脉分支起自假腔并双重供血的动脉分支起自假腔并双重供血的动脉分支起自假腔并双重供血的动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford BStanford B型夹型夹型夹型夹层动脉瘤层动脉瘤层动脉瘤层动脉瘤内膜破裂造成的主动脉壁内血肿内膜破裂造成的主动脉壁内血肿内膜破裂造成的主动脉壁内血肿内膜破裂造成的主动脉壁内血肿手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到度手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到度手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到度手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到度过急性期过急性期过急性期过急性期经皮经皮覆膜支架腔内隔绝术覆膜支架腔内隔绝术经皮经皮覆膜支架腔内隔绝术覆膜支架腔内隔绝术经皮经皮覆膜支架腔内隔绝术覆膜支架腔内隔绝术术术 前前术后术后经皮经皮覆膜支架腔内隔绝术覆膜支架腔内隔绝术疗效疗效手术成功率高手术成功率高,创创伤小伤小,术后恢复快术后恢复快成功率成功率85-100%近中期疗效满意近中期疗效满意,远期尚待随访远期尚待随访