特发性室性心动过速的射频消融.pptx

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1、内容一、定义二、分类和机制三、常见特发性室速的机制和射频消融第1页/共35页定义 在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG,UCG,CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10%。第2页/共35页二、分类根据起源部位分：1.特发性右心室流出道室速（RVOT-VT,占IVT 80%）2.左室特发性室速（ILVT,）3.其他部位的室速（1）起源于主动脉冠状窦的室速（2）起源于肺动脉的室速（2）起源于三

2、尖瓣环的室速（3）起源于二尖瓣环的室速（4）起源于希氏束区的室速根据药物反应分：1.腺苷敏感性室速(RVOT-VT)2.维拉帕米敏感性室速(ILVT)第3页/共35页三、常见特发性室速射频消融（一）特发性右心室流出道室速 1（RVOT-VT）1.分类：（1）反复单形性室速（RMVT）主要在2050岁之间,男女均较多见,以女性略多ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs)，频发的短阵单形VT，VT 的形态与PVCs形态相同。（2）阵发性持续性室速多发生于3050岁左右，男性多见运动可诱发，可被窦速抑制n临床表现：1/3没有症状,主要为心悸,少数为头晕,不典型胸痛，晕厥的比例约10%,.nEPS：

3、可被心室刺激所诱发和终止，静滴ISO可提高诱发率，一般不能被拖带。n 机制：儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。少数阵发性持续性RVOT-VT者可能是自律性异常和折返。n 有效药物：急：腺苷；长期：阻滞剂，维拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和 III类（胺碘酮），1 Rosenbaum MB，et al.J Electrocardiol 1969;2:289第4页/共35页RMVT：左束支阻滞图形+电轴向下 第5页/共35页运动诱发的阵发性持续性室速：左束支阻滞图形+电轴向下第6页/共35页RMVT的射频消融（激动标测）王某，女，39岁，心悸10年加重2月例 1 第7页/共35页林某，女，35岁，

4、反复心悸5年，加重3月RMVT的射频消融（起搏标测）例 2 第8页/共35页PV、AV及CA的解剖关系RVOT示意图第9页/共35页在RVOT 各部位起搏的QRS形态第10页/共35页RVOT 各部位VT的QRS形态1.鉴别间隔和游离壁：游离壁：II III aVF 导联上QRS 波有切迹，胸前导联移行区后移（V4)2.鉴别前后：前：I 上 R 波 负向，后：I 上 R 波 向下，中：多相波间隔部游离壁中前 后后前 第11页/共35页图.室性心动过速在RVOT的起源点：间隔部8例，后壁4例，外侧壁2例。PA=肺动脉瓣，LAA=左房耳，RAA=右房耳，TA=三尖瓣环。RVOT-VT 的三维标测（

5、CARTO标测）第12页/共35页图 室速时CARTO的激动标测：A、B、C三图分别为AP、RAO、LAO,CARTO在窦性心律下标测右室和RVOT。最早心室激动点位于右室前壁（红色区域）。C、D、E三图同样为AP、RAO、LAO三个体位，在窦性心率时标测的右室和RVOT的三维图（即A、B、C、图）的基础上，在VT时采用重标模式（remap）标测，这样可以快速标VT的起源点。VT最早激动点位于RVOT的右侧壁上部（红色区域），在此行射频消融成功（深红色园点代表每次射频消融的部位）。AP前后位，RAO右前斜位，LAO左前斜位，RVOT右室流出道。激动标测第13页/共35页图.CARTO的起搏标测

6、：A、B、C三图分别是AP、RAO和LAO，在窦性心律时用CARTO标测右室和RVOT，窦性心律时最早激动点位于右心室前壁（红色区域）。利用CARTO标侧的RVOT的三维解剖图形，在RVOT不同部位起搏，寻找起搏ECG与临床VT时ECG相同或相似的部位（黄色圆点为起搏标侧点，白色圆点为起搏标测的最佳靶点，深红色园点为每次射频消融的部位）。D图左帧为VT时心电图，右帧为在间隔部上部起搏时心电图，二者QRS形态在12导联上非常相似，在此处行射频消融成功。起搏标测第14页/共35页鉴别诊断1：起源于主动脉冠状窦的室速RVOT（左前上）ASC(右后下)R波时限指数=B/A100%若 50%,支持 AS

7、C-VTR/S比率=R/S100%若 30%,支持 ASC-VTShimoike E,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1005.Sadanaga T,et al.Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1553Ouyang F,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2002;39;500-508 第15页/共35页鉴别诊断2：起源于肺动脉的室速1.PA-VT：II，III，aVF 导联上R波幅度更高，II，III上R波 1.8 mv,aVF上 1.6 mv2.Q波在aVL/aVR 比率显著地更大，R/S

8、比率在V2上更大。3.标测大头在PA时，更常记录到A波，而且局部的V波幅度较低，常 1mvPA-VTRVOT-VTTimmermans C,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:281第16页/共35页（二）左室特发性室速（ILVT）1.分类（1）源于左后分支 ILVT(常见)心电图呈RBBB+电轴左偏占大多数，约9095%（3）源于上部间隔 ILVT(罕见)窄QRS+电轴正常或右偏（2）起源于左前分ILVT（少见）心电图呈RBBB+电轴右偏占少数，约 510%n 临床特点：多见于年轻人男性，发生与运动无关，有无休止发作倾向。n ECG：QRS波一

9、般比较窄，多为100140 ms，RBBB+电轴左或右偏n EPS：心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VTn 发生机制：主要是局灶性折返（触发活动和自律性增加）n 有效药物：急：维拉帕米；长期：维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他洛尔）Zipes DP,et al.Am J Cardiol.1979;44:1Belhassen B,et al.Br Heart J.1981;46:679第17页/共35页（1）源于左后分支 ILVT(常见)RBBB+电轴左偏例1例2例3第18页/共35页（2）起源于左前分ILVT（少见）RBBB+电轴右偏第19页/共35页（3）源于上部间隔 ILVT(罕见)窄

10、QRS+电轴正常或右偏第20页/共35页ILVT的标测和射频消融1.心动过速时标测和消融：心动过速时标测和消融：（1）标测PP电位（2）标测Pre-PP电位2.窦性心律下标测和消融：窦性心律下标测和消融：（1）标测PP电位（2）起搏标测（3）三维标测（CARTO或Ensite 3000)第21页/共35页CARTO 标测窦律下标测（RAO）：l黄色圆点示希氏束部位l粉红圆点示左前分支部位l桃红圆点示左后分支部位l深红色圆点示有效消融靶点PP 为浦肯野氏电位Pre-PP为浦肯野氏前电位第22页/共35页例1：左后分支的ILVT射频消融患者刘某，男，52岁，反复心悸5年电轴80，下壁导联R波较低电

11、轴120，下壁导联出现q 波，R波增高I，V1-V3 S波加深第23页/共35页例2：左前分支的ILVT射频消融起搏标测心内标测PP第24页/共35页例3.源于上部间隔 ILVT的射频消融J Cardiovasc Electrophysiol,2000;11,203第25页/共35页（三）其他部位的室速1.起源于主动脉冠状窦的室速（左冠窦）A图示2例在左冠窦起搏的12导心电图：第1例V1上呈M“形，而第2例则呈”W“形，2例的电轴都向下。移行区在V2或更早的导联。例1例 2第26页/共35页1.起源于主动脉冠状窦的室速（右冠窦）B图示2例右冠窦起搏的心电图，和在左冠窦一样，电轴也向下，但胸导联

12、的移行区后移（V3）呈LBBB 图形第27页/共35页（2）起源于肺动脉的室速靶点在肺动脉瓣上 2 cm女性，39岁，无器质性心脏病 J Cardiovasc Electrophysiol,2002;13:281第28页/共35页右前侧旁路右侧壁旁路右后侧旁路右后间隔旁路右中间隔旁路右前间隔旁路右侧旁路定位（3）起源于三尖瓣环的室速可借鉴右侧显性预激的定位方法第29页/共35页例1.起源于三尖瓣环间隔的VTSatish OS,et al.Europace 2005;7:348-352VT时RF 后窦律RAOLAO第30页/共35页例2.起源于三尖瓣环下部的VT 男性，63岁，心悸2周，平时体健，无器质性心脏病VA第31页/共35页（4）起源于二尖瓣环的室速沿MA起搏心电图第32页/共35页沿MA起源的VT的12导联心电图第33页/共35页（5）起源于His区的室速lIII 上 R 波 更小、更窄lI 呈现单相高R波lV4-V6 也高R波第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页