特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理.pptx

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1、 一、宽一、宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 三步法三步法2023/2/161第1页/共131页宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）列情况，评估是稳定型还是不稳定型）1 1）心衰）心衰 2 2）血压下降或休克）血压下降或休克 3 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4 4）一过性意识丧失或抽搐）一过性意识丧失或抽搐 5 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽Q

2、RSQRS心动过速，心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。2023/2/162第2页/共131页宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第二步：三个是不是第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）（如为稳定型，进一步评估）1 1）既往是否有预激史）既往是否有预激史 2 2）本次发作宽）本次发作宽QRSQRS频率是否频率是否 240240次次/分分 3 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无

3、条件，可静注胺碘酮，或心律平静首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病2023/2/163第3页/共131页宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第三步：两个方案第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存（如为稳定型，并且不存在在 上述特征）上述特征）BrugadaBrugada方案方案 Vereckei Vereckei方案方案2023/2/164第4页/共131页2023/2/165第5页/共131页RBBBRBBB型型 V1 V1 单或双相波呈单或双相波呈R R、QRQR、RSRS形形 V6 V6

4、R/SR/S1 1、QSQS、QRQR、QRSQRS形形LBBBLBBB型型 V1V1、V2 RV2 R30ms30ms或或RSRS70ms70ms，S S波有切迹波有切迹 V6V6是是QSQS或或QRQR图形特点（图形特点（V V1 1、V V2 2、V V6 6）2023/2/166第6页/共131页2023/2/167第7页/共131页2023/2/168第8页/共131页 VereckeiVereckei的的aVRaVR四步法判断标准四步法判断标准2023/2/169第9页/共131页第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波2023/2/1610第10页/共131页第二步

5、：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms2023/2/1611第11页/共131页第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫2023/2/1612第12页/共131页第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值112023/2/1613第13页/共131页宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮150ml 10150ml 10分钟分钟内静注，如需要可重复，最大量内静注，如需要可重复，最大量2.22.2克克/24/24小时，如无效可同步小时，如无效可同步电复

6、律。电复律。如为室上速伴差传：给予腺苷如为室上速伴差传：给予腺苷6 61212毫克快速静注，或地尔硫卓毫克快速静注，或地尔硫卓等。等。不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。可用利多卡因静注。2023/2/1614第14页/共131页二、特发性室速二、特发性室速2023/2/1615第15页/共131页Company Logo心脏结构正常心脏结构正常无明显冠心病史无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效通常对钙通道阻滞

7、剂有效特发性室速特点特发性室速特点2023/2/1616第16页/共131页Company Logo起源部位起源部位2023/2/1617第17页/共131页Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECGECG特点特点l l右室右室IVT-IVT-儿茶酚胺敏感型室速：儿茶酚胺敏感型室速：起源于右流出道，起源于右流出道，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，QRSQRS波时限等于波时限等于0.12s0.12s或轻度增宽。或轻度增宽。2023/2/1618第18页/共131页Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECG20

8、23/2/1619第19页/共131页Company Logol l左室左室IVT-IVT-分支型室速：分支型室速：多起源于左室间隔部，多起源于左室间隔部，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，QRSQRS波时限波时限0.12s0.12s，心室率心室率150150200200次次/min/min，节律匀齐。，节律匀齐。食管导联食管导联ECGECG常揭示室房分离；常揭示室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作食管心房调搏常不能终止室速发作左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG特点特点2023/2/1620第20页/共131页Company Logo左室心尖部特发性室速左

9、室心尖部特发性室速ECG2023/2/1621第21页/共131页Company Logo特发性室速治疗特发性室速治疗1、药物治疗l左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。l右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂治疗。2、直流电复律：对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应 施行同步直流电复律。3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。4、预防复发：l维拉帕米口服4080mg每日3次。l普罗帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速发作。l胺碘酮无效者可试用口服，l儿茶酚胺敏感IVT口服受体阻滞剂预防。2023/2/1622第22页/共131页三、尖端扭转室速三、尖端扭转

10、室速2023/2/1623第23页/共131页尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdpTdp）频率为频率为 250-350 250-350 次次/分分QRS QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈极性扭转，呈“纺锤形纺锤形”原因原因:严重低钾血症严重低钾血症钾通道疾病钾通道疾病先天性疾病先天性疾病(长长 QT QT 综合征综合征)2023/2/1624第24页/共131页“纺锤纺锤”&“麦浪麦浪”2023/2/1625第25页/共131页 TdpTdp发作发作2023/2/1626第26页/共131页 治疗治疗药物诱导的药物诱导的QTQT间期

11、延长间期延长停药：对服用延长停药：对服用延长QTQT间期药物的患者，如果间期药物的患者，如果QTc500 msQTc500 ms或比基或比基线延长线延长60 ms60 ms，尤其是有，尤其是有TdpTdp的发生先兆时应立即停药使用其他的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物替换药物监测：监测心动过缓和电解质监测：监测心动过缓和电解质2023/2/1627第27页/共131页治疗治疗电复律电复律除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤除颤硫酸镁：静脉推注硫酸镁：静脉推注2g2g硫酸镁是终止硫

12、酸镁是终止TdpTdp的的一线药物，如不能终止则重复一次一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇提升心率，避免长间歇起搏维持心率起搏维持心率70 bpm70 bpm（90 bpm90 bpm？）？）异丙肾？异丙肾？2023/2/1628第28页/共131页四、四、左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点2023/2/1629第29页/共131页1 1）广泛导联的）广泛导联的STST段压低段压低左主干病变心电图特点 左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为现为I I、V V4 4-V-V6 6导联导联STST段压低。由于段压低。由于V

13、V4 4-V-V6 6代表代表 前侧壁，前侧壁，I I导联代表高侧壁，导联代表高侧壁，导联代表下壁，导联代表下壁，因此提示心肌缺血广泛。因此提示心肌缺血广泛。一些研究显示，一些研究显示，STST段压低的导联数段压低的导联数66时对左主干时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛病变的诊断具有一定的值。在这种广泛STST段压段压 低的导联中，常常以低的导联中，常常以V V4 4-6 6导联的导联的STST段压低更为明段压低更为明 显。一般认为，发作时或运动试验时显。一般认为，发作时或运动试验时V V4 4-6 6导联的导联的 压低至少压低至少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意义。更有

14、意义。2023/2/1630第30页/共131页2023/2/1631第31页/共131页2023/2/1632第32页/共131页左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点2 2）aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高 近年来发现，近年来发现，aVRaVR导联不仅在左主干闭塞病变引起导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值 AtieAtie发现发现,左主干病变的患者做运动试验时左主干病变的患者做运动试验时,99%,99%的患者出现了的

15、患者出现了aVRaVR导联导联STST段的抬高。其机制可能为段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致血，导致STaVRSTaVR抬高和或抬高和或V1V1导联的导联的STST段抬高。段抬高。2023/2/1633第33页/共131页2023/2/1634第34页/共131页2023/2/1635第35页/共131页左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点laVRaVR导联导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：由于由于aVRaVR导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，因此可以捕

16、获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）的电活动变化。的电活动变化。急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造 成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图aVRaVR导联导联 STST段抬高。段抬高。而且，此时几乎整个左室发生缺血而且，此时几乎整个左室发生缺血/梗死，其缺血梗死，其缺血/梗梗 死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向aVRaVR 导联，因此心电图通常表现为导联，因此心电图通常表现为aVRaVR导联导

17、联STST段抬高。段抬高。2023/2/1636第36页/共131页左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点aVRaVR和和V1V1导联导联STST段抬高（段抬高（STaVRSTaVRSTV1STV1）伴广泛）伴广泛导联（导联（66个）个）STST段下移段下移0.50.5-2.52.5 mmmm；V4V4-V6V6导联压导联压低至少低至少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意义，同时有更有意义，同时有I I、导联（代表左室大部分）导联（代表左室大部分）STST段压低更有意义，简称段压低更有意义，简称“2 2+6”6”或或“2 2+8”ST8”ST-T T改变。改变。广泛前壁导联和广泛前壁导

18、联和V7V7-V9V9导联导联STST段抬高，提示前降支段抬高，提示前降支和回旋支闭塞。和回旋支闭塞。广泛前壁心梗伴心房梗死致广泛前壁心梗伴心房梗死致PRPR段偏移（回旋支为心段偏移（回旋支为心房供血）。房供血）。其他心电图表现：其他心电图表现：STaVRSTaVR伴伴STaVLSTaVL或或STaVRSTaVR伴伴、aVFaVF的的STST段下移等。段下移等。n3）ST段抬高左主干病变心电图特点2023/2/1637第37页/共131页2023/2/1638第38页/共131页2023/2/1639第39页/共131页左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点4）应重视胸痛缓解时心电图表现）应

19、重视胸痛缓解时心电图表现 部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍 有前述的有前述的“2 2+6”6”或或“2 2+8”ST8”ST-T T改变，改变，STST段偏移段偏移 的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的 STST-T T改变，需要医生与既往静息心电图进行对照改变，需要医生与既往静息心电图进行对照 比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响 后，确定其为心肌缺血相关后，

20、确定其为心肌缺血相关STST-T T改变时，应考虑改变时，应考虑 尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。2023/2/1640第40页/共131页左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点l5 5）除除了了上上述述的的心心电电图图改改变变外外，左左主主干干病病变变病病人人在在心心肌肌缺缺血血发发作作时时常常常常还还有有其其他他表表现现，如如心心绞绞痛痛症症状状明明显显、血血压压降降低低、心心功功能能不不全全、心心律律失失常常等等等等。对对于于慢慢性性的的严严重重的的左左主主干干病病变变，常常常常合合并并严严重重的的左左心心功功能能不全。不全。2023/2/1

21、641第41页/共131页左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的的4%4%-6%6%，新近更新的，新近更新的ACC/AHAACC/AHA相关指南将相关指南将PCIPCI术治疗左主干病变由术治疗左主干病变由类升级为类升级为bb类适类适应证。应证。2023/2/1642第42页/共131页左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略目前认为：目前认为：1 1）左室射血分数）左室射血分数40%0.2mV；J点抬高下壁、下下壁、下侧侧壁、全壁、全导联导联J点抬高点抬高0.2mV，V4V6导联导联QRS终终末切迹；末切迹；ST段

22、下壁下壁导联导联水平型或下斜型水平型或下斜型ST段，段，ST段抬高段抬高0.1mV；其他短短联联律律间间期的室性早搏，室早伴短期的室性早搏，室早伴短-长长-短序列，短序列，QT间间期延期延长长；信号平均心电图心室晚心室晚电电位；位；电生理检查恶恶性室性心律失常的起源部位与早期复极的分布部位相同，可性室性心律失常的起源部位与早期复极的分布部位相同，可诱发诱发室室颤颤者；者；基因突变钾钾通道通道KCNJ8，钙钙通道通道CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1，钠钠通道通道SCN5A。2023/2/1668第68页/共131页早期复极综合征的危险信号早期复极综合征的危险信号l1、有无法解释的

23、晕厥史l2、有心搏骤停后生存、或猝死家族史l3、J波振幅增高尤其J点抬高0.2mvl4、J波分布广泛l5、室性期前收缩部位与J波部位相同2023/2/1669第69页/共131页发生率发生率p心电图有早期复极改变人群发生率美洲心电图有早期复极改变人群发生率美洲2.2%2.2%、亚洲、亚洲2.6%2.6%、非洲、非洲9.1%,9.1%,多多见于年轻人、男性、黑色人种及运动员。见于年轻人、男性、黑色人种及运动员。p在在K latsky K latsky 等回顾性研究等回顾性研究73 08873 088名入选者名入选者,观察早期复极人群是否具有观察早期复极人群是否具有更多胸痛及住院风险。在经过长达更

24、多胸痛及住院风险。在经过长达1010余年随访后余年随访后,确认下侧壁导联早期复确认下侧壁导联早期复极综合征人群与正常心电图人群相比并无更多住院率及胸痛发病率。极综合征人群与正常心电图人群相比并无更多住院率及胸痛发病率。引自Klatsky AL,Dehm R,CooperRA,etal.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlales and consequence(J)Am J med.2003,115:171-1772023/2/1670第70页/共131页早期复极综合征早期复极综合征-治疗治疗非药物治疗

25、非药物治疗(置入置入ICDICD为主要干预策略为主要干预策略)置入心脏复律除颤器（置入心脏复律除颤器（ICDICD）是目前唯一被证实对预）是目前唯一被证实对预 防早期复极高危患者室颤有效的方法。防早期复极高危患者室颤有效的方法。对有晕厥史、猝死家族史或猝死史等的早期复极患者，对有晕厥史、猝死家族史或猝死史等的早期复极患者，排除其他非心源性病因后，应置入排除其他非心源性病因后，应置入ICDICD。对于电生理检查如能诱发室速或室颤者，亦应置入对于电生理检查如能诱发室速或室颤者，亦应置入ICDICD 置入置入ICDICD后如仍反复发作室颤和（或）电风暴，可考虑后如仍反复发作室颤和（或）电风暴，可考虑

26、 联合抗心律失常药物治疗如奎尼丁、异丙肾上腺素。联合抗心律失常药物治疗如奎尼丁、异丙肾上腺素。此外，经导管射频消融治疗也有一定的疗效，适应于药此外，经导管射频消融治疗也有一定的疗效，适应于药 物治疗无效或物治疗无效或ICDICD置入禁忌的高危患者置入禁忌的高危患者2023/2/1671第71页/共131页早期复极综合征早期复极综合征-治疗治疗药物治疗药物治疗 早期复极高危患者药物治疗研究较少，目前早期复极高危患者药物治疗研究较少，目前 有效的药物主要是奎尼丁、异丙肾上腺素，有效的药物主要是奎尼丁、异丙肾上腺素，但其疗效尚不确定。但其疗效尚不确定。2023/2/1672第72页/共131页七、长

27、七、长Q-T综合征心电图识别与处理综合征心电图识别与处理2023/2/1673第73页/共131页长长Q-TQ-T综合征综合征（long QT syndrome)long QT syndrome)：概念：是以静态心电图概念：是以静态心电图Q-TQ-T间期延长，多形性室性心动过速和猝死为临床特征的一间期延长，多形性室性心动过速和猝死为临床特征的一 组综合征。组综合征。Jervell-Lange-NielsonJervell-Lange-Nielson综综合合征征：常常染染色色体体隐性遗传，隐性遗传，先天遗传性先天遗传性LQTS LQTS 先天性耳聋，少见。先天性耳聋，少见。分分类类：Romano

28、-WardRomano-Ward（RWSRWS）综综合合征征：常常染染色色体体显显性性遗传，遗传，不伴耳聋，多见。不伴耳聋，多见。后后天天获获得得性性LQTSLQTS：常常由由药药物物（如如类类抗抗心心律律失失常常药药）、电电解解质质紊紊乱乱（低血钾、（低血钾、低低血血镁镁、低低血血钙钙）、各各种种原原因因心心动动过过缓缓引引起起，也可找也可找 不到原因。不到原因。2023/2/1674第74页/共131页心电图表现心电图表现QTQT间期延长间期延长(是是LQTS ECGLQTS ECG的主要特点的主要特点)T T波改变波改变(是是LQTS ECGLQTS ECG的主要表现的主要表现)心律失常

29、：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速运动试验心电图变化运动试验心电图变化2023/2/1675第75页/共131页一、一、QTQT间期延长间期延长当QTc0.47s(女0.48s)，排除引起QT延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断LQTS；LQTS在体表心电图可分为LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相对较多，LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析。2023/2/1676第76页/共131页二、二、T T波改变波改变lT波电交替

30、（包括极性和振幅），是识别高危 患者的一个重要而且非常直观的指征。lT波形态常有双向、双峰、切迹,T波特别宽大，呈正弦波.l目前T波电交替始唯一判断是否发展为致命性 心律失常的危险分层指标2023/2/1677第77页/共131页T T波电交替波电交替2023/2/1678第78页/共131页T T波形态改变与基因有关波形态改变与基因有关T波宽大是LQT1的特点T波双峰或低平是LQT2的特征ST段平直或斜型延长伴T波高尖是 LQT3特点采用心电图鉴别基因类型,省时省力收效高。熟悉掌握典型LQT1、LQT2和LQT3心电图图型，将有利于推断LQTS基础研究和临床工作开展。2023/2/1679第

31、79页/共131页2023/2/1680第80页/共131页2023/2/1681第81页/共131页LQT3LQT3体表心电图体表心电图,V1V3,V1V3导联导联STST段平直延长段平直延长,T,T波的起始较晚波的起始较晚,且且T T波的波的基底部较窄基底部较窄2023/2/1682第82页/共131页三、心律失常三、心律失常并发尖端扭转型室速，是最具特征心心律失常；心率较慢，平均心率（7421）次/min,30%患者心率低于60次/min窦性静止，LQTS患者常可突然发生大于1.2s的窦性静止2023/2/1683第83页/共131页LQTS导致尖端扭转型室速2023/2/1684第84

32、页/共131页四、运动试验四、运动试验可使绝大部分LQT1患者QTc进一步延长或诱发波异常，如一过性双峰波LQT2患者常在运动前有多导联双峰波，运动高峰时双峰波消失，运动后复现等特点2023/2/1685第85页/共131页19931993年国际年国际LQTSLQTS协作组建议协作组建议LQTSLQTS的临床诊断的临床诊断标准标准诊断依据计分诊断依据计分心电图标准临床病史A.QTC0.48s3A.晕厥0.460.47s2与体力或精神压力有关20.45s(男)1与体力或精神压力无关1B.Tdp2B.先天性耳聋0.5C.T波交替1家族史D.3个导联中有切迹型T波1A.家族中有确定的LQTS患者1E

33、.心率低于同龄正常值0.5B.直系亲属中有30岁以下发生无解释的心性猝死0.5注:评分1分,LQTS的诊断可能性小;23分,LQTS诊断为临界型;4分LQTS的诊断可能性大。排除药物或其它疾患对心电图指标的影响2023/2/1686第86页/共131页l 1）去除诱因：避免剧烈体力活动和精神刺激等，情绪激 动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱l 2）阻滞剂：首选，心得安3060mg/d，逐渐加大剂 量，以完全控制症状为目标。l 3）美西律：150mg-200mg tid，对LQT3亚型的长QT间期 扭转室速，可能缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。可与阻滞剂联合治疗先天遗传性先天遗

34、传性LQTSLQTS治疗治疗2023/2/1687第87页/共131页l4 4）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（ICDICD）联合）联合受受 体体阻阻滞滞剂剂：单单用用受受体体阻阻滞滞剂剂和和外外科科手手术术仍仍不不能能控控制制 病病情情的的患患者者，可可与与永永久久起起搏搏器器或或ICDICD联联合合，可可以以控控制制病病 情情。对对伴伴有有显显著著窦窦性性心心动动过过缓缓病病人人，不不能能耐耐受受受受体体 阻阻滞滞剂剂治治疗疗，应应在在永永久久起起搏搏器器的的基基础础上上，使使用用受受体体 阻阻滞滞剂剂。对对应应用用药药物物或或非非药药物物治治疗疗，仍仍有

35、有心心脏脏骤骤停停或或 反复晕厥者，均有植入反复晕厥者，均有植入ICDICD指征。指征。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS治疗治疗2023/2/1688第88页/共131页后天获得性后天获得性LQTSLQTS心电图心电图l心电图表现心电图表现 心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大U U波。波。扭转室速发作时心动周期呈长扭转室速发作时心动周期呈长-短顺序规律变化。短顺序规律变化。间歇越长，间歇越长，U U波越明显；波越明显；间间歇歇前前室室率率越越快快、间间歇歇时时间间越越长长，U U波波越越明明显显，直直至至U U波波振振幅幅达达到到一一定定高高度度（阈阈

36、值值）时时即即激激发发扭扭转室速。转室速。室室速速频频率率在在160-250160-250次次/分分，反反复复发发作作或或自自行行终终止止，可蜕变为室颤。可蜕变为室颤。2023/2/1689第89页/共131页l后天获得性LQTS尖端扭转室速：n祛除诱因：停用引起QT间期延长的药物。纠正电解质紊乱。n异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QTU间期，抑制尖端扭转室速的发生。剂量1-10g/分。对合并冠心病患者异丙肾上腺素应慎用。n起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏，消除长间歇，降低U波振幅。从而抑制扭转室速发作n硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0

37、.5-1g/小时维持静脉点滴n直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。后天获得性后天获得性LQTSLQTS治疗治疗2023/2/1690第90页/共131页八、房颤再认识八、房颤再认识2023/2/1691第91页/共131页Company Logo房颤治疗焦点房颤治疗焦点l4个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2023/2/1692第92页/共131页Company Logo房颤诊疗新认识房颤诊疗新认识n1、房颤是与年龄相关的心律失常n2、可以是单纯的电紊乱n3、伴基础心脏病的房颤

38、与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型n4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）n5、药物对房颤的防治效果受到挑战n6、药物抗凝治疗n7、频率与节律控制n8、导管消融治疗房颤n9、相对其它心律失常房颤需尽早干预n10、治疗流程2023/2/1693第93页/共131页 治疗流程治疗流程房颤初发或永久初发或永久抗凝抗凝控制室率控制室率复发持续房颤症状重复发持续房颤症状重控制心室率抗凝控制心室率抗凝复律（电或药物复律（电或药物）失败或不能失败或不能维持维持 射频消融射频消融反复发作阵发房颤反复发作阵发房颤有结构异有结构异常、心衰常、心衰胺碘酮首胺碘酮首选无效选无效射频消融射频消融无结构异常无结构异常

39、（肥厚、扩大）（肥厚、扩大）类或类或类类（胺碘酮无效（胺碘酮无效）胺碘胺碘酮酮射频射频消融消融2023/2/1694第94页/共131页Company Logo房颤十个要掌握n1、长短周期现象n2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、沉默性n3、根据室率分为：缓慢型，室率50次/分、一般型、快速型，室率100次/分、较快型，室率130次/分、极快型，室率180次/分n4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%，老年多见，室率较慢n5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质 性心脏病，不用抗凝n6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例2023/2/1695第95页/共131页C

40、ompany Logo房颤十个要掌握n7、房颤致死率:(1)有房颤患者死亡率是无房颤患者的2倍，(2)可伴猝死,(3)18%室颤由房颤诱发。n8、致残率：（1）比对照组高4-18倍（2）INR 2-3n9、顿服药转律 （1）600mg心律平或1、2mg胺碘酮，1、2、3小时内 复律几率为：31%、55%、70%，（2）适应症为偶发房颤，不预防用药，（3）禁忌症：病窦、AVB、束支阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器质性心脏病n10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术2023/2/1696第96页/共131页Company Logo房颤率控制n治疗目标：静息时心室率100bpm，运动

41、时心室率qV4、qV4qV5或qV5qV6；V12导联呈qrS或V13导联均出现q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。等位性等位性Q Q波主要有以下几种表现形式波主要有以下几种表现形式2023/2/16125第125页/共131页l5、R波丢失：诊断标准尚不可靠，一般认为以下标准在临床上较为实用可靠：V14导联的R波递增不良，即V14导联的R波逐渐递增的正常顺序被打乱；两个连续胸前导联的R波振幅相差50%；同一导联的R波振幅进行性下降；、aVF导联的R振幅0.25 mV，伴导联的病理性Q波。等位性等位性Q Q波主要有以下几种表现形式波主要有以下几种表现形式2023/2/1

42、6126第126页/共131页 R R波递增不良波递增不良2023/2/16127第127页/共131页Company Logol6、新出现的QRS波群切迹和顿挫：Selvester等提出在具有定位意义的相关心电图导联中QRS 波群起始40ms内，V4-V6导联上波出现0.05mV负向波，即切迹或顿挫，多与小面积心肌梗死或壁内梗死有关。等位性等位性Q Q波主要有以下几种表现形式波主要有以下几种表现形式2023/2/16128第128页/共131页 lSCDSCD的心电图高位预测指标的心电图高位预测指标 1 1）Q-TQ-T延长延长 2 2）Q-TQ-T缩短缩短 3 3）Q-TQ-T离散度大离散度大 4 4）T T波电交替波电交替 5 5）心律变异性降低）心律变异性降低 6 6）晚电位增大）晚电位增大 7 7）异常）异常J J波和某些波和某些J J波综合征波综合征 心脏猝死（心脏猝死（SCD）的预测指标的预测指标2023/2/16129第129页/共131页THANKS TO YOU2023/2/16130第130页/共131页2023/2/16131感谢您的观看！第131页/共131页