流产异位妊娠.pptx

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1、患者35岁，已婚，因停经38天，阴道流血3天入院。患者平素月经规则，5-6/28-30天。3天前出现阴道流血，量少，无腹痛。院外查尿HCG阳性。门诊做B超提示子宫内膜厚13mm，宫内有7mm*4mm液性暗区。左侧附件区有13mm*15mm混合性包块，盆腔无液性暗区。查血HCG 735mIu/ml。G2P0，5年前和3年前各人流1次，此后未避孕，一直未怀孕。第1页/共60页异常妊娠异常的部位：异位妊娠异位妊娠异常的时限：流产，早产，过期妊娠流产，早产，过期妊娠第2页/共60页第一节流产abortion第3页/共60页 什么是分娩？什么是分娩？概概 述述妊娠妊娠满满28周周，胎儿及，胎儿及其附属物

2、从母体产道内其附属物从母体产道内娩出过程，称分娩。娩出过程，称分娩。第4页/共60页 概概 述述(一一)定义定义 流产流产妊娠妊娠2828周周，胎儿体重，胎儿体重1000g1000g，终，终止妊娠者。止妊娠者。停经 12周 28周 37周 42周早期流产 晚期流产 早产 足月产 过期产 第5页/共60页第6页/共60页第7页/共60页病 因1.胚胎染色体异常 占50%-60%染色体数目异常 三体、X单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物引起染色体异常2.母体因素 全身性疾病 内分泌异常 免疫因素：自身免疫，同种免疫 生殖器官疾病：畸形，肌瘤，粘连，宫颈机能不全

3、 躯体和心理创伤及不良习惯3.环境因素第8页/共60页第9页/共60页子宫肌瘤第10页/共60页早期流产 8 8周 胚胎死亡 底蜕膜出血 排出，出血少 8-128-12周 胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出，出血多全过程阴道流血为主，特点是腹痛出现在阴道流血之后病理及临床表现第11页/共60页晚期流产晚期流产 胎盘完全形成胎盘完全形成先腹痛、后出血先腹痛、后出血 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿排出后排出，一般出血不多，特点特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。若胎盘部分剥离，血窦开放，可能大出血第12页/共60页临床表现停经阴道流血 绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血腹痛 子宫收缩阴道组织

4、物排出 第13页/共60页流产的临床类型、特点及处理先兆流产先兆流产继续妊娠继续妊娠完全流产完全流产难免流产难免流产病情发展病情发展保胎成功保胎成功不全流产不全流产流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段第14页/共60页先兆流产threatenedabortion要点症状阴道流血少腹痛轻或无无组织物排出妇科检查宫颈口闭羊膜未破子宫大小与停经周数相符处置希望继续妊娠者保胎治疗休息酌情用药不希望继续妊娠者人工流产或引产辅助检查 HCG阳性 B超提示胚胎胎儿存活 第15页/共60页先兆流产保胎治疗应注意的几个问题1.1.应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎

5、2.2.经治疗后症状不见好转或反而加重提示胚胎发育异常，应经治疗后症状不见好转或反而加重提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产停止治疗让其流产3.3.B B超示胚胎发育不良超示胚胎发育不良,HCG,HCG持续不升或降，表明流产不可避持续不升或降，表明流产不可避免，应终止妊娠免，应终止妊娠第16页/共60页难免流产inevitableabortion指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续要点症状阴道流血量增多阵发性腹痛加剧并可出现阴道流水妇科检查子宫颈口开张有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内子宫大小与停径周数相符或略小处置一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出 早期流产及时行吸宫术晚期流产因

6、子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行清宫术术后使用催产素加强子宫收缩第17页/共60页难免流产辅助检查辅助检查 B B超超 第18页/共60页不全流产 incompleteabortion妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔内要点 症状 子宫出血持续不止，出血多者可发生失血性休克妇科检查 宫颈口扩张 可见部分组织嵌顿于宫口 子宫小于停经周数处置 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织术中可使用宫缩剂减少出血术中可使用宫缩剂减少出血 有休克者，应同时输血输液纠正休克有休克者，应同时输血输液纠正休克 术后给予抗生素预防感染术后给予抗生素预防感染第19页/共60页完全流产com

7、pleteabortion妊娠产物已完全排出要点症状阴道流血逐渐停止腹痛亦随之消失妇科检查宫颈口已关闭子宫接近正常大小处置完全流产一般不需刮宫辅助检查 B超 宫腔内无组织物残留注意 如不能确定，应按不全流产处理，应清宫为宜第20页/共60页第21页/共60页三种特殊情况的流产稽留流产 missedabortion 复发性流产 recurrent recurrent abortion流产合并感染 septicabortion第22页/共60页稽留流产missed abortion 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者要点症状早孕反应消失胎动消失 妇科检查宫颈口闭子宫较停经周数小质地不软辅助

8、检查HCG水平低下B超宫内死胎或结构紊乱处置 出凝血功能检查若凝血功能障碍先纠正后处理雌激素准备增强子宫对缩宫素敏感性刮宫或引产常需再次清宫注意胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大第23页/共60页复发性流产 recurrent recurrent abortion 自然流产连续发生3次或3次以上者特点每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同与一般流产相同.病因早期早期晚期晚期黄体功能不足黄体功能不足 宫颈内口松弛宫颈内口松弛 染色体异常染色体异常 子

9、宫畸形子宫畸形 免疫因素异常免疫因素异常 子宫肌瘤等子宫肌瘤等甲状腺功能低下甲状腺功能低下第24页/共60页 处理预防为主寻找病因是防治的关键孕前及孕早期全面检查,尽早保胎,早期入院待产无明显原因者孕后可按先兆流产处理宫颈机能不全者孕前行修补术或妊娠1416周行宫颈内口环扎术第25页/共60页两次自然流产后再妊娠流产率24%三次自然流产后再妊娠流产率30%四次自然流产后再妊娠流产率4050%第26页/共60页流产合并感染septic abortion若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染休克等，称为流产合并感染要点妊娠或人

10、流史；感染体征；宫腔内常有组织物各类流产均可发生，在不全流产中最常见处置感染性流产的诊断一旦确立，处理两大原则：一迅速控制感染二尽快清除宫腔内妊娠物出血少时 先控制感染，后清宫。出血多时 先夹出残留物，控制感染，再清宫第27页/共60页1.病史 2.2.查体 3.3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。(l)(l)妊娠试验:尿HCGHCG 连续测定血HCGHCG的动态变化的动态变化 (2)B(2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。（3）其他检查：孕激素可协助判断先兆流 产预后诊断第28页/共60页鉴别诊断早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠）葡萄胎 功能失调性

11、子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血第29页/共60页流产临床类型的鉴别诊断第30页/共60页掌握流产的不同发展阶段和处理熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则第31页/共60页第二节异位妊娠ectopicpregnancy第32页/共60页概述（Summarize）妇产科常见急腹症，发病率约妇产科常见急腹症，发病率约2%2%，孕产妇主要死亡，孕产妇主要死亡原因之一。原因之一。第33页/共60页.定义定义：异位妊娠异位妊娠(ectopic pregnancy)(ectopic pregnancy)指受精卵种植在子 宫体腔以外部位的妊娠。宫外孕宫外孕(extrauterine pregnan

12、cy)(extrauterine pregnancy)指子宫以外的妊 娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。.异位妊娠发生部位：输卵管输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫 角部等。最常见部位是输卵管输卵管，占95%左右。第34页/共60页异位妊娠的发生部位示意图第35页/共60页输卵管妊娠（tubalpregrancy）妊娠部位以壶腹部最常见,约78%，其次是峡部,伞部和间质部最少。第36页/共60页病因（一）输卵管异常（一）输卵管异常输卵管炎、邻近脏器炎症、输卵管炎、邻近脏器炎症、输卵管发育不良、输卵管发育不良、盆腔肿瘤、输盆腔肿瘤、输卵管手术、子宫内膜异位症。卵管手术、子宫内膜异位症

13、。（二）宫内节育器（二）宫内节育器(intrauterinedevice(intrauterinedevice，IUD)IUD)IUDIUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。（三）辅助生育技术（三）辅助生育技术(assistedreproductivetechnologies(assistedreproductivetechnologies，ART)ART)（四）精神因素（四）精神因素 第37页/共60页病 理受精卵着床在输卵管内的发育特点 蜕膜差 输卵管肌层薄 滋养细胞穿破小动脉及肌层第38页/共60页(1)(1)(1)(1)输输输输卵卵卵卵管管管管妊妊妊妊娠娠

14、娠娠流流流流产产产产：多多壶壶腹腹部部，妊妊娠娠8 81212周周。囊囊胚破坏管壁肌层微血管而出血。胚破坏管壁肌层微血管而出血。囊囊胚胚与与管管壁壁全全部部分分离离，流流入入腹腹腔腔，形形成成输输卵卵管管完完完完全全全全流产流产流产流产，出血量较少；，出血量较少；囊囊胚胚剥剥离离不不完完整整，不不不不全全全全流流流流产产产产，导导致致反反复复出出血血，出出血血较多较多第39页/共60页(2)(2)(2)(2)输输输输卵卵卵卵管管管管妊妊妊妊娠娠娠娠破破破破裂裂裂裂：多多峡峡部部妊妊娠娠，妊妊娠娠6 6周周左左右右。管管腔腔狭狭窄窄，绒绒毛毛侵侵蚀蚀并并穿穿穿穿透透透透管管管管壁壁壁壁而而使使其

15、其破破裂裂，因因血血管管丰丰富富，故故急急性性大大出血出血第40页/共60页间质部破裂常1216周时，症状极严重。第41页/共60页(3)(3)(3)(3)继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠（4 4 4 4）陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕第42页/共60页子宫的变化子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应 蜕膜管型 AriasStella(A-S)反应子宫内膜过度增生和分泌反应，镜检见腺上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，胞浆有空泡。可能为甾体激素过度刺激所致。第43页/共60页根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可

16、以呈 增生期、分泌期或混合型等改变第44页/共60页临床表现（Clinicalfindings）症状症状 停经停经(70-80%)(70-80%)腹痛腹痛(95%(95%)阴道流血阴道流血(60-80%)(60-80%)晕厥或休克晕厥或休克 恶心、呕吐，肛门坠胀等恶心、呕吐，肛门坠胀等体征体征 腹部体征腹部体征 压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音 盆腔体征盆腔体征 阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、子宫稍大变软、子宫稍大变软、附件区包块附件区包块（边界多不清）（边界多不清）第45页/共60页诊断及鉴别诊断（Diagnosisanddi

17、fferentialdiagnosisDiagnosisanddifferentialdiagnosis）（一）诊断 询问病史，症状、体征、妇科检查、辅询问病史，症状、体征、妇科检查、辅 助检查助检查 1.HCG1.HCG检测：检测：尿尿HCGHCG测定测定连续动态测定血连续动态测定血HCGHCG，可辅助区别正常妊，可辅助区别正常妊 娠、娠、或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守治疗疗效观察可靠指标。治疗疗效观察可靠指标。第46页/共60页 2.B超检查血HCG 在2000iu/L以上仍未见宫内孕囊诊断基本成立第47页/共60页 3.3.穿刺：穿刺：阴

18、道后穹隆穿刺；阴道后穹隆穿刺；经腹壁穿刺经腹壁穿刺 第48页/共60页 4.4.孕酮测定：多低于孕酮测定：多低于25ng/ml25ng/ml 腹腔镜腹腔镜 金标准金标准 5.5.病理学：诊断性刮宫，组织送病检病理学：诊断性刮宫，组织送病检 第49页/共60页（二）鉴别诊断：1 1流产流产 2 2黄体破裂黄体破裂 3 3急性阑尾炎急性阑尾炎 4 4急性盆腔炎急性盆腔炎 5 5卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 6 6卵巢子宫内膜异位病灶破裂卵巢子宫内膜异位病灶破裂第50页/共60页治疗（Treatment）（一）大量腹腔内出血时的紧急处理：（一）大量腹腔内出血时的紧急处理：1.1.快速建立静快速建立静

19、 脉通道，迅速补充血容量，吸氧，脉通道，迅速补充血容量，吸氧，备血、输血等备血、输血等 抗休克治疗，同时迅速准备手术。抗休克治疗，同时迅速准备手术。2.2.手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止继续失血。继续失血。第51页/共60页治疗（Treatment）（二）手术治疗（二）手术治疗 指征：指征：生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者有腹腔内出血而诊断不明确有腹腔内出血而诊断不明确诊断异位妊娠加重者诊断异位妊娠加重者病情不重，但随诊不可靠病情不重，但随诊不可靠期待疗法或药物治疗失败者期待疗法或药物治疗失败者 期待疗法

20、或药物治疗禁忌者期待疗法或药物治疗禁忌者病人要求手术或有绝育要求病人要求手术或有绝育要求第52页/共60页治疗（Treatment）手术方法：手术方法：开腹或腹腔镜开腹或腹腔镜1.1.根治性手术（患侧输卵管切除术）根治性手术（患侧输卵管切除术）最常用最常用 间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除2.2.保守性手术：保守性手术：（1 1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者（2 2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管

21、节段切除-断端吻合术断端吻合术第53页/共60页持续性异位妊娠：持续性异位妊娠：异位妊娠保守性手术后HCG水平出现平台即可诊断（报道320%）参考标准：（1）同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或相隔3天血HCG下降 20%。（3）异位妊娠的症状及体征存在第54页/共60页治疗（Treatment）（三）药物治疗（三）药物治疗 1.1.指征指征 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少腹腔内无出血或出血少 包块不大，直径包块不大，直径cmcmcmcm 血血HCG2000U/L HCG2000U/L HCG2000U/L HCG20

22、00U/L 2.2.2.2.药物及用法药物及用法 (1)(1)(1)(1)甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTXMTXMTX）:MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1、3 3 3 3、5 5 5 5、7)7)7)7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(25mg im qod(25mg im qod(25mg im q

23、od(2、4 4 4 4、6 6 6 6、8)8)8)8)MTX 50mg/m MTX 50mg/m MTX 50mg/m MTX 50mg/m2 2 im im MTX 50mg MTX 50mg MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（B B B B超或腹腔镜）超或腹腔镜）(2)(2)(2)(2)中药中药第55页/共60页治疗（Treatment）（四）期待治疗（四）期待治疗 指征指征 1.1.无腹腔内出血或出血极少无腹腔内出血或出血极少,腹痛轻微腹痛轻微2.2.随访方便、可靠随访方便、可靠3.3.血血-HCG1000U/L -HCG1000U/L -HCG1000U/L -HCG1000U/L 4.4.4.4.无包块或包块直径无包块或包块直径cmcmcmcm第56页/共60页对生育的影响一次异位妊娠后再次异位妊娠风险升高713倍下次妊娠为宫内的几率5080%，输卵管妊娠几率为1025%，其余不孕现有研究表明腹腔镜手术、开腹手术、药物治疗后生育结局相似第57页/共60页其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠阔韧带妊娠子宫残角妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠第58页/共60页要求：1 了解异位妊娠的定义和分类 2 掌握输卵管妊娠的临床特点 及诊断方法 3 掌握输卵管妊娠的处理原则第59页/共60页感谢您的观看。第60页/共60页