NCCN成人癌痛指南更新汇总.ppt

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1、Page#2015 NCCN2015 NCCN成人癌痛指南更新成人癌痛指南更新汇总1.*癌痛管理原则临床操作事项目目录2.*生存生存情况与情况与症状控制症状控制情况相关，且情况相关，且疼痛管理疼痛管理有助于提高有助于提高生活生活质量量。疼。疼痛管理是癌症治痛管理是癌症治疗必要的必要的一部分一部分疼痛治疼痛治疗疗是癌症治是癌症治疗疗必要的一部分必要的一部分3.*所有的患者都必所有的患者都必须筛查疼痛疼痛 常常规疼痛疼痛强度需要量化度需要量化 量化量化全面全面评估：估：时机机 +内容内容 全面全面再再评估估 动态所有的所有的患者患者都必都必须须筛查疼痛，疼痛，评估估贯穿始穿始终4.*筛筛查评评估估

2、管理管理治治疗疗重度疼痛是重度疼痛是肿瘤急症瘤急症Severe uncontrolled pain is a medical emergency筛查 评估估 处理理 再再评估估5.*总论、评估、管理/干预、再评估癌痛管理原癌痛管理原则阿片类药物治疗综合治疗临床操作事床操作事项目目录6.*阿片阿片类药物治物治疗7.*新增新增“阿片阿片类药物使用相关的物使用相关的术语”8.*适当适当剂剂量量=为为能减能减缓缓疼痛且不造成无法疼痛且不造成无法处理理的副作用的的副作用的剂剂量量口服口服为为最常最常见给药给药方式方式减量减量原原则:10-25%:10-25%为为原原则则+后后续评续评估估Ref:NCCN

3、 Guidelines Adult Cancer Pain 2015阿片阿片类药物物处方一般原方一般原则9.*20152015修正：滴定之后的后修正：滴定之后的后续处理更明确理更明确必要必要时时提高提高按按时给药以及以及按需按需给药剂剂量量增加增加剂剂量速度量速度的依据的依据:考考虑虑症状症状严严重程度、重程度、镇痛痛药药的的起效起效时间&维持持时间在在剂剂量快速增加但又量快速增加但又镇痛效果不佳痛效果不佳的的患者患者，早期，早期做其他的治做其他的治疗疗 (如如阿片阿片转换)2015修正：修正：强调转换前需前需进行充分的行充分的剂量滴定量滴定 若疼痛控制不佳若疼痛控制不佳 (即使已即使已滴定好

4、滴定好)或目前或目前药药物副作用太大物副作用太大 -考考虑虑阿片阿片转换其他其他影响阿片影响阿片转换的因素的因素包括包括:费费用、保用、保险给险给付限制、付限制、患者患者状况的改状况的改变变 (吞吞咽困咽困难,NPS status,NPS status,管管饲)阿片阿片类药物物处方一般原方一般原则10.*5-15mg morphine or equiv.后后续续管理管理起始起始剂剂量量口服口服 2-3 2-3 cyclescycles后若效后若效果不佳，考果不佳，考虑虑静脉滴定静脉滴定口服口服IV或或 PCA 再再评评估估再再评评估估2-5 mg morphine or equiv.Ref:N

5、CCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015阿片未耐受患者滴定阿片未耐受患者滴定11.*给药给药后后评评估估20152015版修正版修正Practical&easier to determine outcome!阿片未耐受患者滴定阿片未耐受患者滴定12.*过过去去2424小小时时内内10-20%10-20%剂剂量量后后续续管理管理初始初始剂剂量量口服口服IV或或 PCA 再再评评估估口服口服 2-3 2-3 cyclescycles后若效后若效果不佳，考果不佳，考虑虑静脉滴定静脉滴定阿片耐受患者滴定阿片耐受患者滴定13.*所有疼痛都必所有疼痛都必须须有有:按时给药

6、+解救剂量继续便秘治疗心理社会支持家属/照顾者的卫教综合治疗20152015新增新增:增加或增加或调调整整辅助助镇痛痛药Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 201520152015新增新增:疼痛持疼痛持续续4-64-6分或分或7-107-10分分:考考虑虑转换后后续疼痛疼痛处理理14.*2015新增：新增：强调长效阿片效阿片类药物的增量物的增量时机机如果如果患者持患者持续需要定期需要定期给予按需予按需给药、阿片、阿片类药物按物按时给药未能在未能在药物达峰物达峰时或或剂量末期减量末期减缓疼痛疼痛 20152015修正：修正：维持治持治疗处理更明确理更明确对

7、于于稳定定剂量短效阿片量短效阿片类药物控制良好的慢性持物控制良好的慢性持续性疼痛，增加性疼痛，增加缓释或或长效效药物，以提供物，以提供镇痛痛背景背景剂量量；转换长效阿片效阿片类药物起始物起始剂量量为短效日短效日剂量的量的50%-100%50%-100%，取决于可，取决于可预期的疼痛期的疼痛发展病程展病程维持治持治疗15.*Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015突突发痛（事件性疼痛）痛（事件性疼痛）:预处理理剂量末期疼痛量末期疼痛:剂量量或频率率 无法控制的持无法控制的持续疼痛疼痛:剂量量解救解救剂量量:24小时剂量10%-20%爆爆发痛痛处理理16

8、.*阿片阿片转换原原则则 如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%阿片阿片转换时机机：疼痛疼痛控制不佳控制不佳 或或目前目前药药物副作用太物副作用太大大17.*以下以下药药物在物在肾肾功能功能不不稳定患者定患者代代谢谢产物物蓄蓄积于体内于体内，须谨须谨慎使用慎使用:-可待因、可待因、吗啡、二啡、二氢吗啡啡酮-20152015新增新增:氢可可酮、羟吗啡啡酮20152015新增新增:混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。剂量量转换表表18.*20152015修修订转换订转换

9、系数系数:口服口服吗啡啡转换转换成成芬太尼芬太尼贴剂:2mg/天吗啡=1mcg/h芬太尼贴剂芬太尼芬太尼贴剂转换转换成成口服口服吗啡啡:上述的转换系数不适用Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 20152014原有原有转换转换表表删删除除:芬太尼芬太尼贴剂使用原使用原则19.*贴贴剂注意事注意事项项必必须须在在疼痛疼痛稳稳定控制后，才能定控制后，才能转换转换成成贴贴剂贴贴剂不适用于不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者；发烧/使用电热灯/电热毯患者(会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者贴贴上上贴剂后的前后的前8-248-24小小时时特别需处方prn 短效

10、止痛药芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换芬太尼芬太尼贴剂使用原使用原则20.*芬太尼芬太尼贴剂使用原使用原则 Hanks GW,Conno F,Cherny N,et al.Morphine and alternative opioids in cancer pain:the EAPC recommendations.Br J Cancer 2001;84:587-593.芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因由于不能快速滴定，因此不建此不建议初始初始使用使用仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用，推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于可用于无法吞咽、无法吞咽

11、、对吗啡耐受性差和依啡耐受性差和依从性差的患者从性差的患者21.*便秘便秘应给应给予予预预防性治防性治疗疗Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 201520152015新增新增/修正修正:1.1.新增新增:口服口服磷酸磷酸钠仅急性急性肾功功能不全能不全患者患者须极极为谨慎慎2.2.修正修正:磷酸磷酸钠溶液、生理溶液、生理盐水水或自来水灌或自来水灌肠2424小小时不超不超过2 2次次3.3.新增新增:使用直使用直肠栓栓剂和和/或灌或灌肠中性粒中性粒细胞减少症或血小板胞减少症或血小板减少症患者禁用减少症患者禁用22.*谵妄的妄的处理理Ref:NCCN Guid

12、elines Adult Cancer Pain 2014谵妄妄:20152015新增新增:如果排除其他原因，考如果排除其他原因，考虑阿片阿片类药物减量或更物减量或更换阿片阿片类药物物23.*患者教育患者教育2015新增新增:-阿片阿片类药物物仅仅用于治用于治疗疗癌痛癌痛，不能不能辅辅助用于睡眠助用于睡眠、焦焦虑虑或其他情或其他情绪绪症状的治症状的治疗疗-患患者者及及家家属属与与医医师师密密切切合合作作，可可以以安安全全使使用用这这些些药药物物并并使使癌癌痛痛得得以以足足够够的的缓缓解解，同同时时避免不良反避免不良反应应的的发发生生-确保患者确保患者/家属知道如何与医生家属知道如何与医生/医院

13、医院联系系24.*在阿片在阿片类药药物物用用药基基础上上，抗抑郁抗抑郁药和抗惊厥和抗惊厥药为为一一线辅线辅助助药药物物神神经病理性疼痛的治病理性疼痛的治疗25.*抗抑郁抗抑郁药抗抗抑郁抑郁药：用于治用于治疗疗神神经经病理性疼病理性疼痛的痛的剂剂量量可能比用于治可能比用于治疗疗抑郁症抑郁症小小度洛西丁：20152015修正修正起始起始剂量量为为20-30mg/20-30mg/天天(2014:30-60mg)文拉法辛：20152015修正修正起始起始剂量量为为37.5mg37.5mg /天天(2014:50-75mg)26.*非阿片非阿片类药物物NSAIDsNSAIDs长长期期使使用用须须特特别别谨谨慎慎，因因许许多多癌癌症症患患者者是是高高风险风险人群人群:-肾毒性、胃毒性、胃肠道毒性、心血管毒性道毒性、心血管毒性APAP：肝：肝损害害复方阿片制复方阿片制剂（含（含APAP）谨慎使用或根本不要用慎使用或根本不要用-剂量限制量限制27.