关于索赔申请书(通用3篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑关于索赔申请书(通用3篇)关于索赔申请书 申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。申请事项： 保险理赔申请书 申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 2023年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大

2、、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：XXX素材 关于索赔申请书 索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方托运单号 索赔公司名称起运城市目的城市 索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元 托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全

3、部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单) 丢失全部部分破损潮湿污染 在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。 索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。 1.托运书 2.运单 3.签收单 4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 5.索赔人身份证复印件 以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情

4、况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。 本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。 本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 关于索赔申请书 申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。申请事项： 保险理赔申请书 申请人：程*，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*，电话：*。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 2023年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 申请人：XXX素材 2023年月日 第 4 页 共 4 页