ICU护理常规（细分疾病版）.doc

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1、ICU护理常规*年*月修订目 录ICU一般护理常规4呼吸衰竭护理常规6重症肺炎护理常规8COPD护理常规10成人呼吸窘迫综合症（ARDS）护理常规11肺栓塞护理常规12心力衰竭护理常规14急性心肌梗死护理常规16心肺复苏后护理常规18上消化道大出血护理常规20急性胰腺炎护理常规22肝功能衰竭护理常规24急性肾功能衰竭护理常规26MODS护理常规28妊娠合并高血压综合征护理常规30有机磷农药中毒32急性会厌炎护理常规34弥漫性血管内凝血（DIC）护理常规36脑出血护理常规38脑梗死护理常规40重度颅脑外伤病人护理常规42严重复合伤患者护理常规45全麻术后护理常规48昏迷病人护理常规50休克病人的

2、护理常规52先天性心脏病术后护理常规54冠状动脉搭桥术后护理常规57ICU综合征护理常规59肠外营养护理常规61肠内营养护理常规63动脉压监测护理常规65镇静镇痛护理常规67CRRT连续肾脏替代疗法70机械通气护理常规72 ICU一般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在24（2），湿度在 50%60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓶以备抢救后查对。3、所有治疗及

3、药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。10、及时准确记录危重患者护理记录单。11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。12、有气管插管、气管切开、机械通

4、气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 呼吸衰竭护理常规概念 呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。（一）观察要点1.密切观察病情，监测呼吸与心血管系统。2.观察皮肤颜色、末梢循环、肢体温度等变化包括全身情况。3.监测呼吸频率、节律、类型、心率、心律、血压以及血气分析结果。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化的半流质饮食，鼓励病人每

5、天保持足够的饮水量，避免刺激性食物、戒烟限酒。3.鼓励患者咳嗽、咳痰，经常更换体位，以利于痰液排除。 4.危重患者每2h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化，每日23次做雾化吸入，必要时吸痰。5.做好基础护理，使病人身心舒适。（三）健康宣教1.避免诱因：吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染。2.加强营养，增强机体抵抗力。3.鼓励患者进行呼吸功能锻炼。 重症肺炎护理常规概念 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。根据获得环境的不同分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP)。重症肺炎起病急，病

6、情重，进展迅速，死亡率高。（一）观察要点1.密切观测患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变化。2. 注意观察用氧效果。3. 密切监测电解质变化，准确记录液体出入量4. 定时测量体温，作好记录；及时给予更换被褥，注意血压、脉搏的变化。（二） 护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.做好各项记录，及时抢救休克。3.不能进食者，给插胃管鼻饲营养素，或通过深静脉补充营养液，静脉营养应注意输液速度，防止静脉炎及循环负荷过重的发生。4.协助患者每天做口腔护理，2次/d；5.发热病人及时更换被褥，保持床单干燥整洁，使用气垫床，按时更换体位，防止压疮。每日一次温水擦身，促进血液循环。6.通过变换体位、雾化

7、吸入、拍背、吸痰等方法促使痰液排出，保持呼吸道通畅，不同程度缺氧症状，根据患者呼吸困难及缺氧程度采用鼻导管或面罩吸氧，对一型呼吸衰竭给予高流量吸氧或面罩吸氧46L/min, 二型呼吸衰竭应给予持续低流量吸氧 12L/min，根据动脉血气分析结果及时调整氧气流量和浓度。机械通气患者，尽可能采取半卧位,做好气道护理。（三）健康宣教1.予以清淡、易消化、高营养、高维生素的流质、半流质或普食，增加机体抵抗力。2.注意预防上呼吸道感染。3.注意休息，保持病室空气清新，温湿度适宜。4.适当的体育锻炼。 COPD护理常规概念 COPD 是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流受限

8、 呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。（一）观察要点1.痰的色、量、味、。2.咳嗽的时间、频率、程度。3.呼吸的节律、意识状态、紫绀。4.了解氧疗的效果，及时记录。（二）护理措施1.及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸 和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。 2.给予持续低流量吸氧12L/min，保持吸氧管通畅，鼻腔黏膜干 燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。 3.患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼。 4.遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应。（三）健康宣教1.鼓励

9、患者禁烟、避免粉尘接触和刺激性气体的吸入。2.避免接触呼吸道感染的病人，避免受凉。3.避免营养不良。 成人呼吸窘迫综合症（ARDS）护理常规概念 是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。 本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。（一）观察要点1. 严密观察病情变化，注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绀程度变化。2. 随时监测血气分析。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息做好随时抢救准备。3.高浓度吸氧，必要时给纯氧或加压给氧，做好气管插管的准备，使用呼吸机治疗时，注意气道湿化，定时吸痰，防止管道

10、脱落、扭曲，保持有效通气。4.预防和控制呼吸机相关性肺炎感染。（三）健康宣教1.对病人进行安慰、鼓励、解释应用呼吸机治疗的重要性。2.控制环境的温湿度、光线、噪音，保证充足的休息。肺栓塞护理常规概念 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。（一）观察要点1.严密观察病情，对下肢血栓形成者，应提高警惕。2.监测呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气的变化。3.观察缺氧纠正程度，进行血氧监测。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.应立即绝对卧床休息，鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，抬高患肢，以利静脉回流。3.保持呼吸

11、都通畅，给予高流量（46L/min）氧气吸入，按需及时吸痰，吸痰时严格掌握无菌操作，同时做好气道湿化。4.有严重胸痛时可注射吗啡止痛，但休克者禁用。5.保持皮肤干燥，床单平整每2h翻身1次，避免局部长期受压。（三）健康宣教1.低脂清淡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。2.按时服药，特别是抗凝剂的服用，定期复查抗凝指标。3.熟悉药物的作用及副作用。4.适当运动，控制体重。心力衰竭护理常规概念 心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。（一） 观察要点1. 严密监测心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。2. 观察意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部罗音

12、的变化。3. 监测血气分析的结果。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.采取半坐卧位或坐位,吸氧流量24L/min，协助病人进行有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸，保持呼吸道通畅。3.给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。4.24小时的饮水量一般不超过600800ml，避免大量饮水，以免增加心脏负担。4.多食蔬菜及水果，保持大便通畅。5.进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。（三）健康宣教1.注意休息，逐步增加活动量。2.定时测量体重。3.宜进高维生素、低热量、低脂肪，尽量多餐。4.控制钠盐摄入，以低盐饮食为主。急性心肌梗死护理常规概

13、念 心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。（一）观察要点1.密切观察病情变化，心电监护仪持续观察生命体征。2.注意心电图的变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。3.观察神志、呼吸、末梢循环。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3.给予持续吸氧24L/min，胸痛发作时可适当调高氧流量。4.备好各种抢救药品及设备。5.开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。6.防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力

14、过度。7.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。（三）健康宣教1.协助患者消除紧张情绪。2.避免劳累及受凉感冒。3.要吃易消化，产气少，含适量维生素的食物，保证每天的热量和营养。4.少吃含胆固醇高的食物。 心肺复苏后护理常规概念 心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。（一）观察要点1.密切观察病情和生命体征，注意心率变化和波形异常。2.注意神志瞳孔变化。3.注意周围循环、血气、电解质变化（二）护理措施1.维持有效循环，纠正低血压和维持心排血量。2.复苏后对病人进行连续心电

15、监测，及时发现心律失常。 3.维持有效通气，对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，及时吸痰。必要时气管切开。 4.放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。5.体温过低适当保暖，体温过高给予物理降温。6.头部置冰袋或冰帽，使体温保持在腋温3335，每3060分钟测量体温。7.早期鼻饲给予相应的营养。8.防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。（三）健康宣教1.增强安全意识，防止意外发生。2.给予病人家属理解及支持。3.耐心介绍监护的必要性，消除紧张情绪。 上消化

16、道大出血护理常规概念 是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，一般出血量大于1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。（一）观察要点1.严密观察生命体征，尤其中心静脉压及尿量的变化；2.观察呕血、便血性质和量3.观察神志、四肢情况（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3.患者应绝对卧床休息，头偏向一侧。4.准确记录大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。5.保证有效的静脉通路，积极实施液体

17、复苏，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。6.保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧，如患者有大量呕血的可能，协助医生预防性的给予气管插。7.配合医生及时迅速止血。8.及时清除口腔内的血迹，以免因血腥味引起恶心、呕吐，同时亦可减少感染的机会。9.使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药物。（三）健康宣教1.保持良好心态，正确对待疾病。2.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激性食物。3.适当体育锻炼，增强体质，劳逸结合。急性胰腺炎护理常规概念 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将

18、其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。（一）观察要点1.密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化。2.观察腹部疼痛部位、性质、时间。3.注意有无出血倾向。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.禁饮食，胃肠减压，准确记录引流液的量及性质。3.急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4.详细记录每小时尿量，出入水量，应用利尿剂，以减轻酸中毒和低血钠。5.如发现尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。6.做好动脉血气分析的测定，及早发现呼吸衰竭，及时给予高浓度氧气吸入，必要时呼吸机辅助

19、呼吸。7.遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化。8.妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。9.遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。（三）健康宣教1.使患者认识重症胰腺炎的诱发原因。2.指导病人进食易消化、忌油腻食物。3.注意休息，劳逸结合。4.带管出科者，指导引流管观察。 肝功能衰竭护理常规概念 肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合症，简称肝衰竭。（一）观察要点1. 严密观察生命体征2.及时发现和纠正出血倾向。3.密切观察有无性格和行为改

20、变。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.腹水病人护理：半卧位，使膈肌下降减少淤血，增加舒适感，有水肿的病人，避免局部长时间受压，勤翻身，详细记录24小时出入水量，注意电解质情况。3.出血倾向的护理：取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。4.肝性脑病护理：意识障碍者适当约束防坠床，保持呼吸道通畅，忌进食蛋白质，严密观察水电解质和酸碱平衡，观察血氨。5.其他护理：做好皮肤护理，保持口腔和皮肤清洁，及时更换被褥，定时翻身，预防压疮发生；保持大便通畅忌用肥皂水及碱性溶液灌肠。6.预防感染：操作要严格掌握适应症和操作规程。（三）健康宣教1.指导家属做好消毒隔离。2.遵医嘱应用药物，不

21、滥用，特别是禁用损害肝脏的药物。急性肾功能衰竭护理常规概念 急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭（一）观察要点1.密切观察病情变化，注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规2.少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。3.少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解

22、。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。4.准确地记录出入液量，口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量。 5.严格执行静脉输液计划输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。6.严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。（三）健康宣教1.积极治疗原发病，增加机体抵抗力。2.避免使用损伤肾脏的食物、药物。MODS护理常规概念 MODS是指在同一时间或相继发生的两个以上器官功能的障碍。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复（一）观察要点

23、1.监测生命体征，CVP的监测。2.观察患者神志瞳孔反映。3.观察皮肤色泽末梢温度。（二）护理：1.卧床休息，减少耗氧量，体水肿者抬高患肢超过心脏平面。2.妥善固定人工气道，常规半卧位，床头抬高30上，以利于肺部通气， 每2h翻身，协助患者排痰，积极预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。防止呼吸机相关性肺炎的发生。3.镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。4.有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床5.用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。6.高热患者应用物理降温或药物降温，体温低患者适当保温，可以用升温毯。7.根据血氧饱和度及血气分析结果调整氧疗方式

24、，保证最佳氧合。8.合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺，用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。9.根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。10.肠外营养见肠外营养护理常规。11.镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。12.遵嘱使用低分子肝素；防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。13.选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。（三）健康宣教1.鼓励病人，使病人树立信心。2.保持安静，减少打搅次数。 妊娠合并高血压综合征护理常规概念 好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病

25、。临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症（先兆子痫）。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。（一）观察要点1.严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及阴道出血情况2.密切观察病情变化。（二）护理措施 1.参见ICU一般护理常规。2.禁食、补液。3.绝对卧床休息，避免声光刺激，有专人护理，并备好急救物品。 4.遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记录出入量5.注意子宫收缩情况，必要时给予子宫按摩或用缩宫素预防产后出血。6.做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。7.除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。8.准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。（三）健康宣教1.注意血压

26、监测。2.恶露的性状。3.子宫收缩情况。有机磷农药中毒概念 有机磷农药(有机磷酸酯类农药)在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶,胆碱酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰胆碱的作用,致组织中乙酰胆碱过量蓄积,使胆碱能神经过度兴奋,引起毒蕈碱(M)样、烟碱(N)样和中枢神经系统症状。（一）观察要点1. 密切观察生命体征，意识状态及尿量变化，注意并发症。2.观察解毒剂反应。（二）护理措施1.脱去污染衣服，用肥皂水或清水(忌用热水)清洗污染的皮肤、毛发和指甲。2.选择适当的洗胃液立即进行洗胃。3.促进毒物排泄快速补充液体，使用利尿剂、导泻剂。4.明确阿托品化的指征：瞳孔较前散大（不超过5mm）不再缩小、颜

27、面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干、肺部湿罗音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快（100120次/分）。区分阿托品化和在阿托品中毒。5.如体温突然降低，表现为多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿、胸闷、言语不清、吞咽困难等，应及时与医生取得联系，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化的状态。6.警惕“中间型综合征”的发生。一般在急性中毒后2496小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群。称“中间型综合征”；出现颈、上肢和呼吸肌麻痹，如眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫等，应及时通知医生，维持有效通气功能。7.留置尿管期间，保持引流通畅，防受压、逆流，每2周更换引流袋，常规会阴护理每日2次。做好安全防护

28、，加强看护，予床栏，必要时可适当约束，用安定等镇静剂。4.心理护理，了解患者情绪、引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理指导。（三）健康宣教1.按时服药，不可单独外出。2.自如为杀所致，护理人员应以诚恳的态度为病人提供情感自上的帮助，树立生活的信心，认真做好家属的思想工作，以协助护理人员共同打消患者自杀的念头。急性会厌炎护理常规概念 急性会厌炎又称急性声门上喉炎，是一种危及生命的严重感染，是耳鼻喉科的常见病之一。它发生于声门上去会厌黏膜的急性炎症，多以起病急骤，发展迅速，可在46h内咽喉疼痛剧烈、吞咽困难、发声困难、会厌充血水肿或水肿如桂圆肉样球形呈活瓣状阻塞声门，发生上呼吸道梗阻而窒

29、息。（一）观察要点1.严密观察神志、面色、心率、血压的变化2.观察吸氧效果口唇、甲床紫绀情况。3.密切观察病情，注意呼吸的变化。（二）护理措施1、参见ICU一般护理常规。2. 氧气雾化吸入，呼吸平稳者采取自由体位，呼吸困难者予以半卧位，经常帮助病人拍背，拍背时用力适度，有利痰液咳出，预防肺部并发症的发生。3.由于咽部疼痛，饮食宜清淡为主，选择营养丰富、含高维生素、高蛋白的全流质或半流质食物，不可进粗硬及刺激性食物。4.丁硼液漱口，每日2次，可减轻口腔异味，又可促进伤口愈合。5.气管切开后不能发音者，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将管拔出；保持气道通畅，气道内分泌物及时吸出，吸痰

30、时动作要轻柔，避免损伤气管黏膜；注意观察伤口有无出血、气胸、皮下气肿等并发症，保持伤口清洁干燥，每天更换伤口敷料2次，如果伤口渗血较多随时更换敷料；套管口覆盖双层湿盐水纱布或气管切开面罩，气囊压力每日监测，保持气道内湿润。（二） 健康宣教1.应向患者讲明进食的重要性2.向患者介绍该病的危害及预防措施，加强自我保护。3.戒烟酒，养成良好生活习惯弥漫性血管内凝血（DIC）护理常规概念 由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗

31、凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。（一）观察要点1.严密监测患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、2.观察指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。3.保持输液途径通畅，改善组织灌注，实施液体复苏4.保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。5.准确记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗效及不良反应的监测。6.尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作

32、时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。7.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。8.根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功能。9.加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤；避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。10.保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦。（三）健康宣教1. 避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。2.及早使用抗凝剂，纠正高凝状态。脑出血护理常规概念 脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑

33、内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。（一）观察要点1. 密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况。2.控制血压。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.急性期禁食24小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。3.起病后2-4周绝对卧床休息，抬高床头15-30度。4.遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织5.保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠；以防止再次出血。6.翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。

34、7.躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。8.保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。9.正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。（三）健康宣教1.戒烟酒，合理饮食，适当体育锻炼，减轻体重，降低血脂。2.定期复查血脂、血流变及血压，不可停药。脑梗死护理常规概念 脑梗塞是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、分水岭梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%。其中脑血栓形成是脑梗塞最常见的类型（一）观察要点1.严密神志、瞳孔、生命体征。2.评估有无头痛、恶心

35、、呕吐等症状。（二）护理措施1.参见ICU一般护理常规。2.急性期应卧床休息；如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲流质；3.医嘱应用脱水剂，并注意观察尿量情况；准确记录出入量。4.通过轻拍或轻声呼唤病人，及早发现意识障碍，及时报告医师进行处理。5.脑梗塞患者多无高血压病史，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高水平，血压低者可遵医嘱给予补液或升压药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧；6.静脉应用扩血管药物时，滴速宜慢，每分钟30滴左右，并注意血压变化；使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等，

36、应注意观察；用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况（三）健康宣教1.进食低盐低脂低胆固醇的食物。2.选择易消化，高纤维食物。3.口服药按时按量服用。4.嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。重度颅脑外伤病人护理常规概念 重度颅脑损伤指昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为38分者。损伤机理包括：直接暴力损伤和间接暴力损伤。（一）观察要点1.密切观察病情和生命体征。2.注意神志瞳孔变化。（二）护理措施1.抬高床头1530； 重伤、昏迷病人，取平卧

37、、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅；休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。2.开放伤或开颅术后病人，观察敷料有无渗血、渗液情况。保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。3.出现高热时，以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征。4.定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。 做好供氧和呼吸机辅助呼吸的准备。5.重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。 6.勤翻身，避免皮肤受压时间过长；由于眼睑闭合不全，一般眼部涂眼药膏，并遵医嘱滴抗

38、生素眼液。将鼻、耳血迹擦净，不可堵塞。7.保持各关节的功能位置，需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。8.对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外；及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；这些措施均可使病人转为安静。 9.癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，立即行辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。

39、此属于紧急情况，应及时通知医生作有效的处理。12、心理护理 做好病人家属的心理护理。（三）健康宣教限制探视人员，保持病房安静。指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。避免剧烈咳嗽及用力排便。进行饮食指导。指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。严重复合伤患者护理常规概念 是指两种或两种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害。（一）观察要点严密监测患者意识情况，T、P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。3.观察患者的体位及局

40、部软组织损伤、肢体活动情况。（二）护理措施快速实施建立静脉通道、给氧、配血、置管、包扎等急救护理措施。1.迅速建立呼吸通道复合伤多有不同程度的窒息和低氧血症,要及时清除呼吸道内的分泌物,如痰液、血块、沙子及泥土等,对有活动性假牙的要取出假牙,防止舌后坠,头偏向一侧。2.使用面罩给氧法,中流量氧气吸入,以提高组织血氧含量,改善机体的缺氧症状,而少用鼻塞或鼻导管给氧法。因复合伤的病人呼吸道内多会有分泌物的存在,堵塞了鼻腔,不能将氧气吸入。而在院内急救中最直接有效的方法就是气管插管,它能完全控制气道,防止误吸及保证供氧。2.建立有效的静脉通道,恢复血容量对于此类的患者,快速扩容,尽快恢复有效的循环血

41、容量是抢救成功的关键。患者入院后立即建立两组或两组以上的有效静脉通道,一组用于以输入平衡液或者其他血制品,另一组按医嘱给予升压药等抢救药物。在静脉穿刺成功后,要立即抽取血标本,进行交叉配血,尽快补充全血。一般选用16-20G动静脉套管针,该针管径粗、补液速度快,且对静脉造成的损伤较小,在患者外出检查及搬动时不易造成渗漏。对穿刺困难的患者应立即进行静脉切开或深静脉置管。在部位的选择上,应避免在伤侧肢体建立静脉通道,以免输入的液体在损伤部位分流,加重损伤部位的充血水肿,而不能有效扩容。头胸部伤建立下肢通路;腹腔脏器、骨盆及下肢损伤,选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉为宜。但对颅脑损伤为主的多发伤,如无

42、休克征象应限制入量。3. 控制出血及时处理活动性出血。多发伤患者的出血是非常常见的,正确处理、控制出血是早期急救护理的重要手段,主要方法有加压包扎、抬高伤肢等,迅速控制伤口出血,最有效的紧急止血法是指压法。,压迫出血伤口或肢体近端的主要血管,及时用加厚敷料包扎伤口,简单夹板固定,并将伤部抬高,显著减轻了出血。4.对病情的监测常规监测瞳孔、意识、尿量、出血量,使用心电监护仪,监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度,并根据伤情的不同采取不同的监测项目。呼吸功能不全使用呼吸机者,监测潮气量、每分通气量、气道压力等，颅脑伤者监测颅内压、意识、瞳孔改变等。根据中心静脉压或尿量来掌握补液量及滴速,根据氧饱

43、合度了解缺氧的情况,随时调整吸氧浓度。（三） 健康宣教1. 做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。2. 指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 3. 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。全麻术后护理常规概念 在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。(一)观察要点1. 严密观察病情及生命体征的变化如有异常及时发现通知医生。2.严密观察切口处敷料有无渗出，保证引流通畅注意观察引流液的量、色及性质。3.拔除气管插管后注意观察有无声音嘶哑，进水有无呛咳。(二)护理措施：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食。3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。4、严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。5、密切观察生命体征。6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。7、术后的病人注意保暖。8、保持呼吸道通畅，必要时可留置