急性冠脉综合征的诊疗.ppt

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1、急性冠状动脉综合急性冠状动脉综合征的诊疗征的诊疗 急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征的定义不稳定心绞痛（UA)STST段不抬高的急性心肌梗死段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征的病理生理学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)(UA/NQMI)(UA/NQMI)脂肪池脂肪池脂

2、肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在张力内在张力内在张力内在张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓(QwMI)(QwMI)(QwMI)(QwMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS微栓塞导致微梗死（微栓塞导致微梗死（N

3、STEMI）Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成ACS的危险分层的危险分层未用过或者很少应用抗缺血治疗未用过或者很少应用抗缺血治疗一、低危患者一、低危患者以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失心电图正常心电图正常心肌酶正常心肌酶正常年龄小于年龄小于40岁岁ACS的危险分层的危险分层静息状态下出现的心绞痛或者持续静息状态下出现的心绞痛或者持续20分

4、钟分钟的心绞痛的心绞痛二、中危患者二、中危患者新出现并进行性加重的心绞痛新出现并进行性加重的心绞痛心电图无心电图无ST段改变段改变心肌酶正常心肌酶正常ACS的危险分层的危险分层心梗后出现的心绞痛心梗后出现的心绞痛三、高危患者三、高危患者以前应用过积极的抗缺血治疗以前应用过积极的抗缺血治疗高龄病人高龄病人心电图有缺血性心电图有缺血性ST段改变段改变静息性心绞痛或者超过静息性心绞痛或者超过20分钟的心绞痛分钟的心绞痛心肌酶改变心肌酶改变血流动力学不稳定血流动力学不稳定辅助检查在辅助检查在ACS中的作用中的作用心电图心电图便于得到，费用低廉便于得到，费用低廉便于动态观察便于动态观察与治疗效果和预后相

5、关与治疗效果和预后相关变化出现早变化出现早与与ACS的病理生理变化相符合的病理生理变化相符合肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnT和和cTnI)敏感和特异的心肌坏死标志物敏感和特异的心肌坏死标志物在在ACS的诊断、分型和危险分层上具有重要的诊断、分型和危险分层上具有重要意义意义是一个判断是一个判断ACS临床预后的有用工具临床预后的有用工具确定治疗方案确定治疗方案肌钙蛋白肌钙蛋白的结构的结构肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构，粗丝是肌球蛋白复合体，肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构，粗丝是肌球蛋白复合体，细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白构成细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白构成肌钙蛋白在心肌和骨骼

6、肌广泛存在肌钙蛋白在心肌和骨骼肌广泛存在肌钙蛋白肌钙蛋白C结合结合Ca离子，存在于心肌和骨骼肌离子，存在于心肌和骨骼肌肌钙蛋白肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基，仅存在于心肌中是肌动蛋白抑制亚基，仅存在于心肌中肌钙蛋白肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基，推动肌肉收缩，仅存在是原肌球蛋白结合亚基，推动肌肉收缩，仅存在于心肌中于心肌中ACS肌钙蛋白的评价肌钙蛋白的评价cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起都是由冠状动脉疾病引起应在诊断应在诊断ACS的基础上的基础上cTn才有诊断或者危险才有诊断或者危险分层意义分层意义应结合病史、临床表现、体检和心

7、电图变化应结合病史、临床表现、体检和心电图变化急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的治疗对策的治疗对策ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征抗 栓抗凝抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等抗血小板抗血小板 阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充

8、血性心力衰竭等ST段抬高的急性冠状动脉综合征处理一般治疗硝酸酯类ASA.-BlockerACEI.ARB吗啡再灌注治疗抗焦虑，通便他汀类药物ST段抬高的急性冠状动脉综合征优先溶栓指征AMI患者来院早90min(D-toB)-(D-to-N)1hST段抬高的急性冠状动脉综合征优先急诊PCI的指征Door-to-bloon time3小时疑诊为STEMI患者入院后初始处理入院后初始处理 吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测 卧床休息卧床休息对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息情卧床休息l3d一般第一般第2天可允许

9、患者坐在床旁大便天可允许患者坐在床旁大便 病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长入院后初始处理入院后初始处理 有效镇痛剂有效镇痛剂静脉注射吗啡静脉注射吗啡3mg，必要时，必要时5min重复重复1次，总次，总量不宜超过量不宜超过15mg吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制抑制一旦出现呼吸抑制，可每隔一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛静脉注射纳洛酮酮0.4mg(最多最多3次次)拮抗拮抗入院后初始处理入院后初始处理 饮食饮食急性急性STEMI患者需禁食至胸痛消失患者需禁食至胸痛消失然后给予流质、半流质饮食

10、，逐步过渡到普通然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食饮食必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓获益溶栓获益 治疗时间和达到的治疗时间和达到的TIMI血流血流溶栓的生存获益可维持长达溶栓的生存获益可维持长达5年年在发病在发病3h内内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接明显降低，其临床疗效与直接PCI相当相当发病发病312h内行溶栓治疗，其疗效不如直接内行溶栓治疗，其疗效不

11、如直接PCI，但仍能获益，但仍能获益 发病发病1224h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段段抬高，溶栓治疗仍然有效抬高，溶栓治疗仍然有效左束支传导阻滞、大面积梗死左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大患者，溶栓获益最大溶栓的适应证溶栓的适应证 发病发病12h以内到不具备急诊以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗患者均应进行溶栓治疗(I,A)患者就诊早

12、患者就诊早(发病发病3h)而不能及时进行介入治疗者而不能及时进行介入治疗者(I,A)，或虽具备急诊，或虽具备急诊PCI治治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min，且就诊，且就诊至球囊扩张时间至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗者应优先考虑溶栓治疗(I,B)对对再梗死再梗死患者，如果不能立即患者，如果不能立即(症状发作后症状发作后60min内内)进行冠状动脉造影和进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗，可给予溶栓治疗(IIb,C)对发病对发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导

13、联或肢体导联个胸导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1Ia,B)STEMI患者症状发生患者症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(,C)溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证 既往任何时间脑出血病史既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常脑血管结构异常(如动静脉畸形如动静脉畸形)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括不包括3h内的缺血性卒中内的缺血性卒中)可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质活动性出血或者出血素质

14、(不包括月经来潮不包括月经来潮)颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良控制不良(收缩压收缩压180mmHg或者舒张压或者舒张压110mmHg)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤痴呆或已知的其他颅内病变痴呆或已知的其他颅内病变 创伤创伤(3周内周内)或者持续或者持续10min的心肺复苏，或者的心肺复苏，或者3周内周内进行过大手术进行过大手术 近期近期(4周内周内)内脏出血内脏出血溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证 近期近期(

15、2周内周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺不能压迫止血部位的大血管穿刺 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 5d至至2年内曾应用过链激酶，或者既往有年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史此类药物过敏史(不能重复使用链激酶不能重复使用链激酶)妊娠妊娠 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 目前正在应用抗凝剂目前正在应用抗凝剂 溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证 根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等恶液质、终末期肿瘤等 由于流行病学调查显示中国人群的出血性

16、卒中发由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄病率高，因此，年龄75岁患者应首选岁患者应首选PCI，选择，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量 溶栓剂的选择溶栓剂的选择 链激酶链激酶 进入机体后与纤溶酶原按进入机体后与纤溶酶原按1：l的比例结合成链激酶的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性而发挥纤溶活性非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高为异种蛋白，可引起过敏反应，在为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年

17、内应避免再次应用年内应避免再次应用 尿激酶尿激酶 是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶 无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性 直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶溶栓剂的选择溶栓剂的选择 特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原

18、，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性纤溶活性影响较小，无抗原性其半衰期短，需要同时使用肝素其半衰期短，需要同时使用肝素其冠状动脉开通率优于链激酶其冠状动脉开通率优于链激酶溶栓剂的剂量和用法溶栓剂的剂量和用法 阿替普酶阿替普酶全量全量90 min加速给药法加速给药法 首先静脉推注首先静脉推注15mg，随后，随后0.75mgkg在在30min内持续静内持续静脉滴注脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过50mg)，继之，继之0.5mgkg于于60min持续静脉滴注持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过35mg)半量给药法半量给药法 50mg溶于溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注专用溶剂，首先静脉推注

19、8mg，之后，之后42mg于于90min内滴完内滴完近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法此，建议使用按体重计算的加速给药法溶栓剂的剂量和用法溶栓剂的剂量和用法 链激酶链激酶 150万万U，60min内静脉滴注内静脉滴注尿激酶尿激酶150万万U溶于溶于100ml生理盐水，生理盐水，30min内静脉滴入。内静脉滴入。溶栓结束后溶栓结束后12h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7500U或低分子肝或低分子肝素，共素，共35d溶栓剂的剂量和用法溶栓剂的剂量和用法 瑞替普酶瑞替普酶10U溶于溶于510ml注射用水，注射用水，

20、2min以上静脉推以上静脉推注，注，30min后重复上述剂量后重复上述剂量替奈普酶替奈普酶一般为一般为3050mg溶于溶于10ml生理盐水静脉推注。根生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重据体重调整剂量：如体重60kg，剂量为，剂量为30mg；体；体重每增加重每增加10kg，剂量增加，剂量增加5mg，最大剂量为，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料尚缺乏国人的研究资料)溶栓的出血并发症及其处理溶栓的出血并发症及其处理 立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗影像学检查影像学检查(急诊急诊CT或磁共振或磁共振)排除颅内出血排除颅内出血测定红细胞比积、血红蛋白、凝血

21、酶原、活化测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血二聚体，并化验血型及交叉配血必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24h内每内每6小时给予新鲜冰冻血浆小时给予新鲜冰冻血浆2U；4h内使用过普内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白鱼精蛋白中和中和100U普通肝素普通肝素)；如果出血时间异常，可输入；如果出血时间异常，可输入68U血小板血小板适当控制血压适当控制血压降低颅内压，包括适当

22、控制血压、抬高床头降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30。、静、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等溶栓的出血并发症及其处理溶栓的出血并发症及其处理 溶栓的疗效评估溶栓的疗效评估 血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标6090min内抬高的内抬高的ST段至少回落段至少回落50TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14h内内2h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解治疗后的治疗后的23h内出现再灌注心律失常，如加速性室

23、性自主心律、内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压低血压溶栓的疗效评估溶栓的疗效评估 冠状动脉造影判断标准冠状动脉造影判断标准TIMI2或或3级血流表示再通级血流表示再通TIMI3级为完全性再通级为完全性再通溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI01级级)PCI治疗治疗直接直接PCI I类推荐类推荐如果即刻可行，且能及时进行如果即刻

24、可行，且能及时进行(就诊就诊-球囊扩张时间球囊扩张时间90min)，对，对症状发病症状发病12h内的内的STEMI(包括正后壁心肌梗死包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI年龄年龄75岁，在发病岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生在休克发生18h内完成者，应行直接内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、，除非因为患者拒绝、有禁忌证和有禁忌证和(或或)不适合行有创治疗不适合行有创治疗症状发作症状发作12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的、无症

25、状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接患者不宜行直接PCI治疗治疗PCI治疗治疗转运转运PCI应行直接应行直接PCI高危高危STEMI患者就诊于无直接患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓的患者，可在抗栓(抗血小抗血小板或抗凝板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。根据我国国情，也可尽快请有资质的的医院。根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有医生到有PCI硬件条件的医院行直接硬件条件的医院行直接PCI类推荐类推荐PCI治疗治疗溶栓后紧急溶栓

26、后紧急PCI 年龄年龄24h)PCI 病变适宜病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现且有再发心肌梗死表现I类推荐类推荐病变适宜病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现且有自发或诱发心肌缺血表现病变适宜病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定且有心原性休克或血液动力学不稳定PCI治疗治疗早期溶栓成功或未溶栓患者早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI 左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)0.40)，也应考虑行，也应考虑行PCI治疗治疗对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病于发病24h后行后行PCIPCI治疗治疗早期溶栓成功或未溶栓

27、患者早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病电稳定患者，不推荐发病24h后常规行后常规行PCI类推荐类推荐PCI治疗治疗药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)在直接在直接PCI中的应用中的应用随机对照研究和荟萃分析显示，随机对照研究和荟萃分析显示，DES可较裸金属支架可较裸金属支架(BMS)进一进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与发生与BM

28、S无显著差别无显著差别急性急性STEMI直接直接PCI时，时，DES作为作为BMS的替代治疗是合理的；但必的替代治疗是合理的；但必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性手术的可能性推荐推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用PCI治疗治疗无复流无复流(no-reflow)防治防治 定义：定义：无复流是指急诊无复流是指急诊PCI术后机械性阻塞已经消除，冠术后机械性阻塞已经消除，冠状动脉造影显示血管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，状动脉造影显

29、示血管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，仍然存在前向血流障碍仍然存在前向血流障碍(TIMI血流血流2级级)。约有。约有1030的的STEMI患者在急诊患者在急诊PCI术中发生慢复流术中发生慢复流(slow-reflow)或或无复流现象无复流现象机制：机制：可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关。无复流可延长缺血时间，导致严重心律失常和水肿等有关。无复流可延长缺血时间，导致严重心律失常和严重血液动力学障碍，从而明显增加临床并发症严

30、重血液动力学障碍，从而明显增加临床并发症 PCI治疗治疗无复流无复流(no-reflow)防治防治 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)ba受体拮抗剂受体拮抗剂：可通过抑制：可通过抑制血小板聚集，预防血栓形成，从而改善血流血小板聚集，预防血栓形成，从而改善血流 预防预防血栓抽吸血栓抽吸装置在血栓负荷重的病变可减少无复流发生装置在血栓负荷重的病变可减少无复流发生 治疗治疗腺苷腺苷 血管扩张剂血管扩张剂：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)PCI治疗治

31、疗远端保护及血栓抽吸装置远端保护及血栓抽吸装置血栓可栓塞远端血管或直接导致慢复流或无复流现象。远端血栓可栓塞远端血管或直接导致慢复流或无复流现象。远端保护装置应用于静脉桥血管病变急诊，但在保护装置应用于静脉桥血管病变急诊，但在STEMI患者随机患者随机对照研究未能证明其可改善预后对照研究未能证明其可改善预后 TAPAS试验和试验和EXPIRA研究以及荟萃分析表明，研究以及荟萃分析表明，STEMI患者患者PCI中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再梗死风险，且中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再梗死风险，且这种获益可持续至少达这种获益可持续至少达1年年.因此，急诊因此，急诊PCI时，实施血栓抽

32、吸时，实施血栓抽吸术是合理的术是合理的PCI治疗治疗静脉桥血管闭塞的治疗静脉桥血管闭塞的治疗静脉桥血管闭塞的静脉桥血管闭塞的STEMI患者比自身血管闭塞者死亡危险性患者比自身血管闭塞者死亡危险性更高，而静脉桥血管更高，而静脉桥血管PCI术后即刻和长期疗效均较自身血管术后即刻和长期疗效均较自身血管差差急性闭塞的桥血管往往伴有大量血栓，从而使急性闭塞的桥血管往往伴有大量血栓，从而使PCI术的难度术的难度加大，远端栓塞和无复流发生率高，需应用远端保护装置加大，远端栓塞和无复流发生率高，需应用远端保护装置大隐静脉桥血管病变大隐静脉桥血管病变PCI时，支架的过度扩张增加住院期非时，支架的过度扩张增加住院

33、期非Q波心肌梗死与波心肌梗死与1年全部心肌梗死，而且不降低年全部心肌梗死，而且不降低1年靶血管再次年靶血管再次血运重建率。血运重建率。抗栓治疗抗栓治疗冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因的主要原因抗血小板治疗抗血小板治疗在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用抗血小板治疗已成为急性抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，溶栓前即常规治疗，溶栓前即应使用应使用 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到合成减少，达到抑制血小板聚集的作用抑制血小

34、板聚集的作用抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继，继以以100mgd长期维持长期维持氯吡格雷主要抑制氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快诱导的血小板聚集，口服后起效快抗血小板治疗抗血小板治疗噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类在首次或再次在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接拟直接PCI者最好者最好600mg)。不论患者是否溶栓治疗，若未

35、服用。不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mgd抗血小板治疗抗血小板治疗噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mgd至少至少28d，条件允许者也可用至条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入(BMS或或DES)的患者，术后使用氯毗格雷的患者，术后使用氯毗格雷75mgd至少至少12个月。个月。置入置入DES患者可考虑氯吡格雷患

36、者可考虑氯吡格雷75mgd15个月以上，个月以上，若服用噻吩若服用噻吩并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，则应提前停药则应提前停药对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷正在服用氯吡格雷而准备择期行正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG的患者，应至少在术前的患者，应至少在术前57d停药停药 抗血小板治疗抗血小板治疗GPba受体拮抗剂受体拮抗剂静脉溶栓静脉溶栓联合联合GPba受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。在前壁心肌梗死、年龄在前壁心肌梗死

37、、年龄75岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议使用岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议使用在经选择的在经选择的STEMI患者于患者于直接直接PCI时时(行或不行支架术行或不行支架术)，静脉应用阿昔单，静脉应用阿昔单抗、依替非巴肽抗、依替非巴肽(和替罗非班是合理的和替罗非班是合理的在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重血栓负荷重的患者和的患者和噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。的患者，可

38、能获益更多。阿昔单抗用法：阿昔单抗用法：静脉推注静脉推注0.25mgkg，再以，再以0.125 ugkg-1min-1(最大最大10ugmin)维持静脉滴注维持静脉滴注12h依替非巴肽用法：依替非巴肽用法：先静脉推注先静脉推注180ug，10min后再推注后再推注180ug，再以，再以2.0ugkg-1min-1静脉滴注静脉滴注1224h替罗非班用法：替罗非班用法：静脉推注负荷量静脉推注负荷量25ugkg，再以，再以0.15ugkg-1min-1维持静脉滴注维持静脉滴注24h抗血小板治疗抗血小板治疗GPba受体拮抗剂受体拮抗剂抗栓治疗抗栓治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓凝血酶

39、是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要抗凝治疗抗凝治疗 主张所有主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗患者急性期均进行抗凝治疗 已成为已成为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同肝素用法亦不同抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素普通肝素rt-PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶检前先静脉注为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶检前先静脉注射肝紊射肝紊60 Ukg(最大量最大量4000 U)，继以，继以12 ukg-1h-1(最大最大10

40、00 Uh)，使，使APTT值维持在对照值值维持在对照值1.52.0倍倍(约约5070 s)，至少应用，至少应用48 h尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6 h开始测定开始测定APTT或活化凝血时或活化凝血时间间(ACT)，待其恢复到对照时间，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗倍以内时开始给予皮下肝素治疗对于因就诊晚、已失去溶栓治疗机会、临床未显示有自发再通情对于因就诊晚、已失去溶栓治疗机会、临床未显示有自发再通情况，或虽经

41、溶栓治疗但临床判断梗死相关血管未能再通的患者，况，或虽经溶栓治疗但临床判断梗死相关血管未能再通的患者，静脉滴注肝素治疗是否有利并无充分证据静脉滴注肝素治疗是否有利并无充分证据使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症少症 抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素普通肝素对静脉滴注肝素过程中行对静脉滴注肝素过程中行PCI的患者，需给以一定附加剂量，以的患者，需给以一定附加剂量，以使使APTT值达到要求，注意：若需用值达到要求，注意：若需用GPba受体拮抗剂，肝受体拮抗剂，肝素剂量需酌情减量素剂量需酌情减量 由于其应用方便、不需监测凝血时

42、间、肝素诱导的血由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案代替普通肝案抗凝治疗抗凝治疗 低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用依诺肝素用法依诺肝素用法抗凝治疗抗凝治疗 低分子量肝素低分子量肝素年龄年龄75岁，血肌酐岁，血肌酐221umol/L(2.5mg/d1)(男男)或或177umol/L(2.0mg/d1)(女女)者

43、，先静脉推注者，先静脉推注30mg，15min后开始后开始1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h，直至出院，最长使用，直至出院，最长使用8d75岁者，不用静脉负荷量，直接岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h，最长，最长使用使用8d对已用适当剂量依诺肝素治疗而需对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在前可不追加剂量，若最后一次注射在812h之间，应静脉注之间，应静脉注射依诺肝素射依诺肝素0.5mg/kg肌酐清除率肌酐清除率30mlmin者，给

44、予者，给予1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/24h抗凝治疗抗凝治疗 磺达肝癸钠磺达肝癸钠是间接是间接Xa因子抑制剂，接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达因子抑制剂，接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症无严重肾功能不全的患者无严重肾功能不全的患者血肌酐血肌酐30禁忌征：禁忌征：严重心动过缓严重心动过缓(心率心率100次次min)下壁伴右心室梗死时，即使无低血压也应禁用下壁伴右心室梗死时，即使无低血压也应禁用应用磷酸二酯酶抑制剂应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍治疗勃起功能障碍)24 h以内，

45、不能应用硝酸酯以内，不能应用硝酸酯类制剂，以免产生低血压类制剂，以免产生低血压硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高 当该类药物造成血压下降而限制当该类药物造成血压下降而限制受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物酸酯类药物头痛头痛抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类硝酸酯类不良反应：不良反应：反射性心动过速反射性心动过速低血压低血压抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类硝酸酯类用法：用法：常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯单硝山梨

46、醇酯静脉滴注硝酸甘油应从低剂量静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(510ug/min)开始，酌情逐渐增加剂量开始，酌情逐渐增加剂量(每每510min增加增加510ug)，直至症状控制、收缩压降低，直至症状控制、收缩压降低10mmHg(血压血压正常者正常者)或或30mmHg(高血压患者高血压患者)的有效治疗剂量的有效治疗剂量在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用时尤其大剂量应用时)，如果，如果出现明显心率加快或收缩压出现明显心率加快或收缩压90mmHg，应减慢滴速或暂停使用，应减慢滴速或暂停使用静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过静脉滴注硝酸甘油的最高

47、剂量以不超过100ug/min为宜，过高剂量可增为宜，过高剂量可增加低血压的危险加低血压的危险抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类硝酸酯类用法：用法：最初最初24h静脉滴注硝酸甘油一般不会产生耐药性，若静脉滴注硝酸甘油一般不会产生耐药性，若24h后疗效减弱或后疗效减弱或消失。可酌情增加滴注剂量消失。可酌情增加滴注剂量静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为27mg/h，开始剂量，开始剂量30ug/min，观察，观察30min以上，如无不良反应，可逐渐加量。静脉用药后可使用口以上，如无不良反应，可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂服制剂(例如硝酸异山梨酯

48、或例如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等单硝山梨醇酯等)维持治疗维持治疗硝酸异山梨酯常用剂量为硝酸异山梨酯常用剂量为1020mg，34次次/d；5-单硝山梨醇酯为单硝山梨醇酯为2050mg，12次次/d抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：作用机制：通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死

49、、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效 抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭体征心力衰竭体征以下情况需暂缓使用以下情况需暂缓使用受体阻滞剂：受体阻滞剂：心原性休克高危因素心原性休克高危因素(年龄年龄70岁、收缩压岁、收缩压120mmHg、心率、心率110次次min及及STEMI发作较久者发作较久者)低心排血量的依据低心排血量的依据其他其他受体阻滞剂相对禁忌证受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期间期024S、二或三度、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病活动性哮喘或反应性气道疾病)。抗心肌缺血和其他治疗抗心

50、肌缺血和其他治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂对于最初对于最初24h内有内有受体阻滞剂使用禁忌证的受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在患者，应在重新评价后尽量使用重新评价后尽量使用适应证：适应证：STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用学稳定时，可使用受体阻滞剂受体阻滞剂伴有中、重度左心衰竭的患者应该使用伴有中、重度左心衰竭的患者应该使用B受体阻滞剂进行二级预受体阻滞剂进行二级预防治疗，应该从小剂量开始并谨慎地进行剂量调整防治疗，应该从小剂量开始并谨慎地进行剂量调整STEMI合并顽固性多形性室性心动过速合并顽固性多