慢性肾脏病的诊治进展.ppt

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1、 -KDIGO 2012KDIGO 2012KDIGO 2012 临床指南的解读临床指南的解读临床指南的解读临床指南的解读临床指南的解读临床指南的解读慢性肾脏病的诊治进展慢性肾脏病的诊治进展 提要提要提要提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式概概概概 述述述述慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健已成为全球性的重要健康问题康问题CKD发

2、病率、患病率均明显发病率、患病率均明显，我国，我国CKD患病率约为患病率约为10%CKD病人伴发心血管事件危险性增加病人伴发心血管事件危险性增加510倍倍国际肾脏病学会（国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出于提出于2006年春联合倡议设置年春联合倡议设置“世界肾脏日世界肾脏日”（每年（每年3月份月份第二个星期四）第二个星期四）中国中国CKD的患病率的患病率Zhang LX,et al.Lancet,379:815-822,2012CKD 在中国和美国的流行在中国和美国的流行Kovesdy CP,et al.Lancet,379:783-785,2

3、012NKF-K/DOQI与与KDIGO2002年年NKF-K/DOQI(肾脏病临床实践指南肾脏病临床实践指南)制制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层等险因素分层等（Am J Kidney Dis(suppl):SI,2002）2005年年 KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）（改善全球肾脏病预后组织）修订修订CKD分期（分期（KI 67:2089,2005）慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一：下降，表现为下

4、列之一：(1)病理学检查异常(2)有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据GFR:肾小球滤过率肾小球滤过率K/DOQI,Am J Kid Dis 39(S1):S1-S266,2002慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期描述描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，肾损伤，GFR正常或正常或 902肾损伤，肾损伤，GFR轻度轻度 60-893GFR中度中度 30-594GFR严重严重 15-295肾衰竭肾衰竭 15(或透析或透析)K/DOQI,Am J Kid Dis 39(S1):

5、S1-S266,20022012年年KDIGO重新修订重新修订CKD指南指南CKD的定义和分期重新修订的定义和分期重新修订强化了强化了CKD的诊断和预后的诊断和预后讨论了对讨论了对CKD进展及合并症的治疗进展及合并症的治疗KDIGO,2012CKD的新定义的新定义对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个个月（未分级）月（未分级）新定义增加新定义增加“对健康又影响对健康又影响”，强调应具体分析，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义床意义CKD的标准的标准（下列情况之一，持续（下列情况之一，持续（下

6、列情况之一，持续（下列情况之一，持续33月）月）月）月）肾脏损害标志肾脏损害标志(一项或多项一项或多项)白蛋白尿（白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常组织学检查异常影像学检查异常影像学检查异常有肾移植史有肾移植史GFR降低降低GFR60 ml/min/1.73 m2(GFR分期分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值：尿白蛋白尿肌酐比值CKD的分期的分期病因病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（白蛋白尿（AC

7、R,mg/g）肾小球疾病肾小球疾病小管间质疾病小管间质疾病血管疾病血管疾病囊性和先天性疾病囊性和先天性疾病etcG190A1 30G2 60-89G3a 45-59A2 30-299G3b 30-44G4 15-29A3 300G5 152012年年KDIGO指南根据病因（指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即）分期，即CGA分期分期CKD的的CGA分期举例分期举例病因病因GFRCKD指标指标糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化特发性肾小球硬化肾移植受者肾移植受者多囊肾多囊肾远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中

8、毒不明原因不明原因G5A3GFR，白蛋白尿，白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿G2 A3G2A1肾移植史肾移植史影像学异常影像学异常G2A1G1A1电解质异常电解质异常GFR G3aA1CKD预后的判断预后的判断CKD的病因的病因GFR白蛋白尿白蛋白尿其他危险因素及合并症其他危险因素及合并症GFR和白蛋白尿与和白蛋白尿与CKD的预后的预后绿色绿色：低危；：低危；黄色黄色：中危；：中危；橙色橙色：高危；：高危；红色红色：级高危：级高危 提要提要提要提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发

9、症的处理慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式CKD进展的定义进展的定义GFR下降：超过基线的下降：超过基线的25%或更多或更多快速进展定义为快速进展定义为eGFR持续下降超过持续下降超过5ml/min/1.73m2/年年确定确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访进展需要多次查血肌酐和长期随访GFR小的波动很常见，也不一定表示小的波动很常见，也不一定表示CKD进展进展CKD进展的预测进展的预测CKD的病因的病因GFR白蛋白尿白蛋白尿年龄年龄性别性别人种人种血压血压血糖血糖血脂血脂吸烟否吸烟否血管病史血管病史肾毒性药物等肾毒性药物等 提要提要提

10、要提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式CKD进展的预防（一）进展的预防（一）血压和血压和RAAS阻断阻断对无论有无糖尿病的对无论有无糖尿病的CKDCKD患者，如果患者，如果AERAER30mg/24h30mg/24h，血压，血压140/90mmHg140/90mmHg，推荐降压药把血压降至，推荐降压药把血压降至140/90mmHg(1B)140/90mmHg(1B)对糖尿病或非

11、糖尿病患者，如果对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER30mg/24hAER30mg/24h，血压，血压130/80mmHg/80mmHg，建议用降压药把血压降至，建议用降压药把血压降至130/80mmHg130/80mmHg（2D2D）糖尿病糖尿病CKDCKD，AER 30-300mg/24hAER 30-300mg/24h的患者，建议用的患者，建议用ARBARB或或ACEIACEI（2D2D）糖尿病或非糖尿病糖尿病或非糖尿病CKDCKD患者，患者，AERAER300mg/24h300mg/24h，推荐应用，推荐应用ARBARB或或ACEI ACEI（1B1B）无足够证据推荐联合应用无足够证据推

12、荐联合应用ACEIACEI和和ARBARB预防预防CKDCKD进展进展RAAS激活在激活在CKD进展中的作用进展中的作用Modified from Kagami,Clin Exp Nephrol,16:214-220,2012RAAS及其抑制系统及其抑制系统Ruggenenti P et al.Nat Rev Nephrol,6:319-330,2010降低血压和蛋白尿对降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响进展风险的影响Flynn&Bakris.Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011CKD进展的预防（二）进展的预防（二）CKD与与AKI的危险的危险所有所有CKD

13、患者均被认为是患者均被认为是AKI的高危的高危人群（人群（1A）按按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群指南处理这些高危人群CKD进展的预防（三）进展的预防（三）饮食的管理饮食的管理蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/天）天）盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入90mmol(2 g)/天（相当于氯化钠天（相当于氯化钠5g/d）其他饮食指导：其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，者应接受专家的饮食指导，严重严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入CKD进展的预防（四）进展的预防（四）血

14、糖与高尿酸血症血糖与高尿酸血症推荐推荐HbA1c目标值为目标值为7.0%以预防和延缓糖尿病微血管以预防和延缓糖尿病微血管病进展病进展(1A)存在低血糖危险的患者存在低血糖危险的患者HbA1c 不低于不低于7.0%(1B)对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可可7.0%(2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分对对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低血尿酸延缓证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级

15、）进展（未分级）CKD的并发症（一）的并发症（一）CKD贫血贫血成人和成人和15岁儿童岁儿童CKD患者贫血诊断：患者贫血诊断：Hb130 g/L（男），（男），Hb120 g/L（女）（女）CKD患者贫血的监测：患者贫血的监测：GFR60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始）时开始 GFR 30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年）至少每年1次次 GFR30ml/min/1.73m2（G4-G5）至少每年）至少每年2次次CKD贫血的治疗贫血的治疗CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有

16、效贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效对大多数对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使贫血患者，应用促红素不应使Hb超过超过115g/L；对所有；对所有ESA治疗患者，治疗患者，Hb应应130g/L应尽量避免输血，除非紧急情况应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，贫血的临床实践指南，Kid Int(Suppl),2(4),2012CKD的并发症（二）的并发症（二）CKD-MBD 是指发生在是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括以下一种或多种异常：全身性疾病，包括以下一种或多种异常：钙、磷

17、、钙、磷、PTH或维生素或维生素D代谢异常代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常度的异常血管或其他软组织钙化血管或其他软组织钙化CKD-MBD的监测的监测GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应：）患者应：至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用规使用VitD或

18、其类似物来抑制或其类似物来抑制PTH升高升高GFR30 ml/min/1.73 m2(G4-G5)患者，如果无明显的临患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐床指征，不建议用双磷酸盐 治疗治疗(2B）PTH、钙、磷、磷监测各指南各指南间间的比的比较较iPTH3期期每每12个月个月1次次6月内月内 至少至少1次次/月；月；6月后月后 1次次/3个月个月视基线水平和视基线水平和CKD进进展情况而定展情况而定4期期每每3个月个月1次次每每6-12个月个月1次次5期或透析期或透析每每3个月个月1次次3月内月内 至少至少1次次/月；月；3月后月后 1次次/3月月通常通常1次次/3个月个月每每3-6个

19、月个月1次次Ca3期期每每12个月个月1次次3月内月内 1次次/月；月；3月后月后 1次次/3个月个月每每6-12个月个月1次次4期期每每3个月个月1次次每每3-6个月个月1次次5期或透析期或透析每月每月1次次1月内月内 1次次/2周；周；1月后月后 1次次/月月至少至少1-2次次/月月每每1-3个月个月1次次P3期期每每12个月个月1次次3月内月内 1次次/月；月；3月后月后 1次次/3个月个月每每6-12个月个月1次次4期期每每3个月个月1次次每每3-6个月个月1次次5期或透析期或透析每月每月1次次1月内月内 1次次/2周；周；1月后月后 1次次/月月至少至少1-2次次/月月每每1-3个月

20、个月1次次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)血血钙、血磷的目、血磷的目标范范围各指南各指南间间的比的比较较

21、1.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.5.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)PTH水平的目水平的目标范范围各指南各指南间间的比

22、的比较较CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)5.K Uhlig et al.,Am J

23、Kidney Dis 2010;55:773-799.高磷血症的治疗策略高磷血症的治疗策略治疗策略包括治疗策略包括1：保护残肾功能减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食）透析除磷磷结合剂治疗饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD 5 期期2，需使用磷结合剂，控制血磷水平，需使用磷结合剂，控制血磷水平2,3KDIGO指南：对于指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗荐应用磷结合剂治疗1.Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.2.Hu

24、tchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914.3.Emmett M.Kidney Int 2004;66(Suppl.90):S2532.磷结合剂的应用磷结合剂的应用各种磷结合剂清除磷的能力各种磷结合剂清除磷的能力370.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力Daugirdas JT,et al.Semin Dial.2011;21:41-49.CKD的并发症（三）的并

25、发症（三）酸中毒酸中毒 CKD患者血患者血碳酸氢盐浓度碳酸氢盐浓度22mmol/l，可，可口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范围，口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌除非有禁忌CKD的并发症（四）的并发症（四）CKD与与CVD所有所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危患者被认为是心血管疾病的高危人群人群(1A)CKD存在动脉粥样硬化危险患者建议给予存在动脉粥样硬化危险患者建议给予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益要权衡心血管获益(2B)对对CKD心衰患者，任何增加的治疗和心衰患者，任何增加的治疗和/或临或临床恶化时应迅速检测床恶化时应

26、迅速检测eGFR和血钾和血钾 提要提要提要提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式CKD患者的用药管理及安全性患者的用药管理及安全性推荐处方医生应根据患者推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量计算药物剂量 （1A）对需要精确计算剂量的药物和对需要精确计算剂量的药物和/或估算或估算GFR不可靠时，推荐用胱不可靠时，推荐用胱抑素抑素C计算计算GFR或直接测量或直接测量GFR的方法的方

27、法 （1C）GFR60ml/min/1.73m2且并发严重疾病且且并发严重疾病且AKI风险时，应暂时停风险时，应暂时停使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如RAAS阻滞剂阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs等等 （1C）CKD者不推荐用草药制剂者不推荐用草药制剂 （1B）对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估GFR、电解质及药物浓、电解质及药物浓度度 （1C）CKD患者的影像学检查（一）患者的影像学检查（一）在影像学检查之前应评估对比剂所致的

28、急性肾损害风险与在影像学检查之前应评估对比剂所致的急性肾损害风险与诊断获益之间的权重诊断获益之间的权重放射性对比剂（对放射性对比剂（对GFR60ml/min/1.73m2 需需血管内应用碘血管内应用碘对比剂者）对比剂者）避免使用高渗对比剂（1B）尽可能使用小剂量对比剂（未分级）对比剂使用前后停用有潜在肾毒性的药物(1C)，并用盐水水化治疗（1A），对比剂使用后48-96h评估GFR（1C）CKD患者的影像学检查（二）患者的影像学检查（二）钆对比剂钆对比剂GFR15 ml/min/1.73 m2患者不推荐使用含钆患者不推荐使用含钆对比剂对比剂（1B）GFR30 ml/min/1.73 m2患者如

29、需要使用含钆患者如需要使用含钆对比剂，应选用大环螯合物制剂对比剂，应选用大环螯合物制剂（2B）提要提要提要提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式肾脏病专科诊治肾脏病专科诊治CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治：患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治：AKI或或GFR突然持续性降低突然持续性降低 GFR20/PHFCKD难治性高血压用难治性高血压用4种或以上高血压药

30、物种或以上高血压药物血钾持续性异常血钾持续性异常再发或多发性肾结石再发或多发性肾结石遗传性肾脏病遗传性肾脏病根据根据GFR和白蛋白尿决定转诊和白蛋白尿决定转诊进行性恶化进行性恶化CKD患者的诊治患者的诊治进行性恶化进行性恶化CKD应由多学科共同诊治应由多学科共同诊治多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同肾多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同肾脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、血脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、血管通路外科、伦理和人理咨询及社会保障管通路外科、伦理和人理咨询及社会保障（未分级）（未分级）肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机出现下列一项或多项时开始肾脏替代治疗（出现下列一项或多

31、项时开始肾脏替代治疗（2B）：）：有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、瘙痒）瘙痒）无法控制的容量负荷或血压异常无法控制的容量负荷或血压异常饮食控制难以纠正的进行性营养不良饮食控制难以纠正的进行性营养不良认知损害认知损害这些改变常常发生在这些改变常常发生在GFR 5-10ml/min/1.73m2 的患者（并非绝对）的患者（并非绝对）对对GFR20ml/min/1.73m2 或进行性恶化、不可逆性或进行性恶化、不可逆性CKD患者可考虑活供体肾移植（未分级）患者可考虑活供体肾移植（未分级）肾脏替代治疗肾脏替代治疗透析治疗：血透和腹透透析治疗：血透和腹透 non-DKD：GFR10ml/min，Scr8mg/dl DKD：GFR10-15ml/min，Scr6mg/dl肾移植肾移植总总 结结CKD的定义和分期促进了的定义和分期促进了CKD的早期发现、的早期发现、早期干预早期干预2012年年KDIGO CKD指南的重要变化包括强调指南的重要变化包括强调了了CKD诊断诊断/病因，加入白蛋白尿分期，将病因，加入白蛋白尿分期，将CKD第第3期分为期分为3a和和3b及时有效地防治及时有效地防治CKD进展和进展和CKD并发症，能并发症，能明显改善明显改善CKD患者的预后患者的预后谢谢 谢！谢！