数字化病历档案共享研究,档案管理论文.docx

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1、数字化病历档案共享研究,档案管理论文内容摘要：随着医疗信息化系统的应用，数字病历即电子病历逐步代替纸质病历成为记录患者信息的载体。本文讨论了数字病历档案的概念内涵、发展现在状况和存在的问题，阐述了数字病历档案分享的重要意义、存在的问题和解决的途径，提出了数字病历的载体、分享、管理、服务和发展设想。 本文关键词语：数字病历,档案管理,信息分享,信息服务 病历档案是患者从入院到出院经过中所产生的真实记录，客观、完好地反映了患者的病史、病情以及诊疗信息等。随着医疗卫生事业的发展和信息化系统的全面普及，纸质病历由于占用空间大、消耗损费资源多、管理成本高、查阅效率低等缺陷，正被当代化的数字病历所代替。数

2、字病历档案分享技术的发展，使医疗机构间实现患者信息分享、避免重复诊疗、实现分级管理成为可能。 一、数字病历概述 一概念 数字病历是信息化的病案系统，它是用电子设备保存、传输、管理、重现患者信息的医疗记录，具有容量大、信息全、分享快、易保存等优点，能统一处理患者的诊疗信息和相关操作，是临床、科研和教学的重要资源，是医疗体系信息化的必然产物。数字病历不仅包含了纸质病历的内容，还参加了医学影像等资料，更为全面完好。数字病历的本质是信息载体，价值是分享共用，流动是最终目的。数字病历的建立和分享是医疗信息系统的核心和目的，是实现医改、医师和患者多方受益与共赢的途径和抓手。 二管理 数字病历是患者就诊经过

3、中所有信息的汇总，包括：第一，基本信息，包括个人信息、日常情况等。第二，病程记录，包括患者主诉、病症、生理生化指标等。第三，检查治疗情况，包括患者异常感觉和状态、体征、实验室检查、用药情况及治疗后恢复情况等。患者入院就诊后，其相关医疗信息即通过人工录入计算机系统，然后进行病历信息的存储、阅读、查询和管理更新。现前阶段数字病历档案管理方式包括：逻辑归档、物理归档、数字病历与纸质病历同步归档。当下医疗机构数字档案管理仍处于发展阶段，坚持数字病历与纸质病历同步归档非常重要。 二、数字病历档案管理概述 一发展现在状况 2018年1月，卫生部公布(电子病历系统功能规范，推进了电子病历快速发展。但由于信息

4、化费用投入颇高，产生的效益又不能及时贴现，加之一些医院对数字病历的应用及重要性缺乏认识，因而相当部分医院投入较少。如今，医院数字病历的使用价值还局限在病历内容及病理信息等浅表层次，远没到达通过改革病历形式，增进信息沟通、造福广大患者的目的。 二存在的问题 一是问题意识薄弱。相关人员尚未认识到数字档案管理的重要性，工作始终停留在传统层次，难以知足当今社会发展需求。二是管理体制落后。人员专业化低，平台利用率低，无法实现信息分享。三是硬件设施简陋。资金投入缺乏，病历档案管理信息化建设基础设施差。四是安全建设滞后。电脑病毒引发网络信息安全问题，造成档案信息泄露或电子文档的人为修改。 三、数字病历档案分

5、享概述 一重要意义 一是优化管理，促进各医院信息分享，共同进步。二是方便医护人员对患者相关疾病信息的查阅，方便不同医师对患者疾病信息的获取，提高工作效率。三是避免患者在转院治疗中的重复检查。四是有利于患者通过有关网络查询病历、检查报告、用药及住院消费等方面的信息。五是患者可选择性对医师开放所查病历，以便通过网络了解疾病状况，给予准确治疗。 二存在的问题 一是数字病历基础模板存在一定差异。二是医院数字病历系统各具特点，难于统筹管理。三是患者隐私可能会因电子病历系统防火墙功能不够强大而泄露，病人因而遭到声誉和利益的损害。四是由于数字模板的固定性，医师可能会对病历进行适宜性的更改及简化，进而降低病历

6、的真实性。 三解决途径 一是统一档案标准。只要统一和规范数字病历模板，才能建立统一的数据库，对病历档案进行系统化管理，供医护、患者使用。二是完善档案平台。建立区域数字病历档案数据库，进而建立全国性数据库，最终实现数字病历信息分享。三是设立个人帐号。通过实名制确保个人拥有数字病历档案的独立账号，以便医师和患者随时查询自个的诊疗信息。 四、数字病历档案发展设想 一载体 一是身份证。将信息集中于个人身份证，便于保存与追溯。身份证的唯一性，可避免病人资料混淆，有利于精到准确管理与医疗报销。但对于没有纳入数据库系统的落后地区医院和非本国公民会产生一定的就医障碍。二是医保卡。此卡专项专用，可收集信息并具备

7、分享功能。但是，当前我们国家的电子病历系统还处于起步阶段，很难统一标准。 二分享 通过将传统病历档案信息资源与数字病历档案信息资源整合，构建档案资源数据库，为大数据时代数字病历档案资源的信息挖掘与开发提供优质数据资源，加强数字病历档案系统的服务水平和服务能力。要在数字病历档案资源整合的基础上，实现数字病历档案资源的智能检索、采集、处理、传播、利用，为用户提供多样化和个性化的档案服务，实现数字病历档案生态系统间的互联互通，消弭数字病历档案的 信息孤岛 。 三管理 数字病历档案智能管理是数字病历档案生态系统管理的落脚点，它综合运用当代信息技术，如计算机技术、网络技术、存储技术、数据库技术、数字化技

8、术、多媒体技术、通信传播技术等，实现病历档案管理智能化、当代化。可引入人工智能专家系统等方式方法和技术，构建具有集成化、协调化、自动化等特征的数字病历档案智能管理信息系统，推动病历档案科学发展。 四服务 作为数字病历档案生态系统服务载体的档案利用服务，不仅需要继承传统病历档案利用服务的优势，而且还要进一步拓展病历档案服务途径，创新病历档案服务手段、服务方式、服务形式以及服务制度，实现病历档案信息传播途径多元化、利用服务在线化、互动沟通及时化等智能化服务，知足泛在信息、网络环境下用户档案个性化、多元化、便捷化、在线化、可视化等病历档案智能服务需求。 五发展 智慧病历档案作为数字病历档案生态系统智

9、慧化发展的载体，通过充分利用物联网、云计算、大数据等智能技术，加强数字病历档案中人与人、人与物以及物与物的互通互联，与外界环境之间保持开放沟通，实现病历档案数据的自动辨别与管理、档案实体管理的智能化、档案服务的智慧化，既能够为广大患者提供智慧服务，可以以支持广大患者介入智慧病历档案的建设与发展，进而最大程度、最大范围地实现病历档案资源的社会分享。 笔者以为，智慧病历档案既是数字档案的高级形态，也是病历档案管理思维创新与档案服务内涵提升的反映，是数字档案生态系统智慧化发展的重要标志与实践载体，具体表现出了新形势下病历档案事业发展的新要求与新趋势。把病历档案信息化做好，进而构建区域医疗数据中心，实现全国性医疗信息分享共用，应该成为建设医疗强国的重要途径。 以下为参考文献 1李颖.浅谈医院电子病历档案的信息化建设J.办公室业务，2021(7):86-87. 2劳颖琨.电子病历档案管理中存在的安全风险及防备方式方法J.中国卫生产业，2021,14(11):49-50. 3卢敬泰，吕晓娟，程钦安等.临床信息标准化与电子病历深化应用的研究J.中国数字医学，2021,12(3):12-14.