从肝论治糖尿病的病机与证治方药,中医内科学论文.docx

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1、从肝论治糖尿病的病机与证治方药,中医内科学论文糖尿病diabetes mellitus,DM是一种以慢性血葡萄糖水平增高为主要特征的代谢性疾病，是由于胰岛素的分泌缺乏和作用缺陷而导致1.临床多表现为多食、多饮、多尿以及体重减轻。据统计，糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第3大严重威胁人类健康的慢性疾病2.在中医方面，并无糖尿病的讲法，可归于 消渴 的范畴，(黄帝内经中已有记载。历代医家多以为消渴的发病多与肺、胃、肾密切相关。但随临床辅助检查的水平不断提高，大量无典型异常感觉和状态的早期患者可以被确诊，由于他们并无 三消 异常感觉和状态，甚至有人并无任何临床表现，因而笔者以为糖尿病的辨证并不能

2、仅仅从传统 三消 入手，肝与糖尿病也有密切的联络，故临床应对糖尿病患者注重肝的检查与论治，现综述如下。 1古今医家对糖尿病从肝论治的概述 肝与糖尿病的联络，自古代先贤便有阐述记载，只是后人并未对其深切进入探究。(灵枢 本脏中指出： 肝脆则善病消瘅易伤 ,此为最早提出肝同消渴病有密切关系的古医文献。 汉代张仲景在(伤寒论中把消渴病列在厥阴病提纲中，指出： 厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热 .王焘(外台秘要指出： 消渴病人，哀伤痛苦憔悴，伤也。 意在强调精神因素可引发糖尿病，甚至会加重现有异常感觉和状态。至金元时期，刘河间在(三消论指出： 消渴者， 耗乱精神，过违其度，而炎热郁盛之所成也。此乃五

3、志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴。 意在指出五志过极、情志失调、化火阴伤为该病的主要病因病机。陈修园指出，人体中肝火燔灼极至，肝火耗伤津液故为消渴。丁甘仁意在心肝并提，(丁甘仁医案 消渴指出： 心为君主之官，肝为将军之官，曲运劳乎心，谋虑劳乎肝，心肝之阴既伤，心肝之阳上亢，消灼胃阴 .现代很多医家也从肝病论治方面对消渴病有了深切进入研究3.于峥等4以为，肝气郁结是导致消渴的主要原因，其治疗原则为疏肝解郁、调畅气机。薛俊等5以为消渴病的发生，是由于肝失条达而气机郁滞，因此导致全身的气机紊乱不畅，气血津液及精微物质输布代谢失常，治疗法则为疏肝理气。 2从肝论治糖尿病的病机概述 2.1始动因素

4、为肝郁 所谓肝郁，是指肝气郁滞，气机不畅，由肝不及疏泄而生。主要由于情志不遂，暴怒而伤肝。梅妍等6通过临床试验证实发现糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理创伤或思虑成疾，发病后心烦苦闷，有甚者寝食难安，因此导致肝气郁结化火，火盛伤阴。使用逍遥散加减，其解郁效果甚是突出。如若肝郁进一步发展，伤及津液，可影响到肺、胃、肾等脏腑功能，进而出现糖尿病的典型异常感觉和状态，故糖尿病的发生的始动因素为肝郁7. 2.2发展因素为肝火 所谓肝火，即肝阳偏盛或太冲太过而引发冲逆之象，疏肝太过，会导致肝功能亢进即肝火证。因而清 郑钦安(医学真传 三消症起于何因指出： 消症生于厥阴风主气，盖以厥阴下水而上火，风火相

5、煽，故生消渴诸症。 因而以为引起糖尿病的主要因素为肝火8. 2.3后期病机为肝虚 肝虚指肝脏气血阴阳缺乏，而肝脏的气血是脏腑功能活动的基本保障，而肝气肝阳是肝脏能否发挥升发疏泄的功能的功能保障。(仁斋直指方 消渴指出 肾水不竭，安有所谓渴哉。 日久阴虚而致伤阳，使阳无所化，阴损及阳，最后导致阴阳两虚。肝虚是由肝火日久而用肝过度而致，特点是耗血伤阴，是糖尿病中晚期及并发症的主要原因9. 3证治方药 3.1辨证分型治疗 近年来，伴随对消渴研究日益深切进入，治疗方式方法已经不仅仅局限于传统对消渴病的三消的认识，提出了大量全新的观点，很多医家学者在从肝入手治疗糖尿病方面进行研究，其观点各有不同。孙素云

6、在研究时发现，可将分为六型辨证论治：肝气郁结者予以逍遥散加减，疏肝理气；肝郁化火者予以丹栀逍遥散加减，清泻肝火；肝郁脾弱胃强者予以加味逍遥散，疏肝健脾，和胃行津；肝肾阴虚者予以一贯煎加减，滋补肝肾；肝不藏血者予以复元活血汤加减，活血调肝；肝肾阳虚者予以肾气丸加味，温补肝肾。刘玉栋在中医治疗2型糖尿病的临床研究中，将患者中医辨证分4为型： 肝火犯胃型、肝郁肺热型、肝郁心神不宁型、肝肾阴虚型。治疗法则以疏肝解郁为主，选取逍遥散合六味地黄丸黄芪30 g,白芍、当归各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒栀子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g随症加减，其结果总有效率达90%,讲明从肝论治疗2型糖尿病

7、疗效显著。董妍妍等根据其临床经历体验及疗效分析，将消渴病从肝论治方面分为8个临床症型：肝气郁结型运用疏肝解郁法，应用四逆散或柴胡疏肝散进行治疗；肝郁脾虚型运用疏肝健脾，益气化湿法，应用逍遥散或丹栀逍遥散进行治疗；肝火灼肺型运用清肝泻火，润肺止渴法，应用黛蛤散合泻白散进行治疗；肝胆湿热型运用清肝祛湿除热法，应用龙胆泻肝汤进行治疗；肝阴缺乏型运用养阴柔肝法，应用加减复脉汤进行治疗；肝肾阴虚型运用滋肝潜阳，益肾养阴法，运用滋水清肝饮进行治疗；厥阴寒热错杂型运用滋阴温阳，补肾益气法，应用乌梅丸或连梅饮加减进行治疗。毕德众13从肝与消渴主兼证的关系，将其消渴病分为7种类型：肝郁化火型、肝气亏虚型、心肝火

8、旺型、肝肾阳虚型、肝郁血瘀型、肝肾阴虚型、肝血亏虚型，并对该7类型逐一分析其病因病机，力求治病治本的原则。 3.2自拟方治疗 李英姿尝试在治疗中，选取香附、当归、赤芍、广木香等理气化瘀的药物对消渴进行治疗，并提出，瘀血的原因来自于气机不通，治疗时可选取疏肝理气之药。孙素云等15以为五味子配伍山药可达调肝脾、生津止渴的目的，治疗乙肝伴糖尿病尤其对中医辨证肝脾不调、肝肾阴虚型消渴有良好临床疗效。武春丽16使用逍遥散加减以治疗消渴病，有显著的临床疗效。李伟令等17 使用大柴胡汤加减以治疗肝胃郁热型糖尿病，获得了良好的临床疗效。处方如下：清半夏、北柴胡、枳实、黄芩、黄连、白芍药、天花粉、大黄等。华而不

9、实黄芩、柴胡清肝胃之郁热；天花粉、白芍养阴敛肝；其余药物开胃肠积滞，降气通腑。此方剂疏肝清热可除郁热，稳定血糖。 3.3专法治疗 3.3.1 疏肝为主的治法 张丽辉等18使用疏肝健脾法柴胡15 g,苍术15 g,山药20 g,太子参15 g,黄芪30 g,薏苡仁20 g,玄参15 g,白芍15 g,鸡内金15 g,川楝子15 g治疗2型糖尿病。80例患者中，总有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治疗前后有明显改善，治疗前后有差异有统计学意义P 0.01；邓雁虹等19对18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹栀逍遥散加减，结果显示总有效率达88.9%,讲明在糖尿病合并症的治疗上，用丹栀逍遥散起疏肝清热

10、之功，能够在一定程度上改善胰岛素抵抗，加强胰岛素敏感性。 3.3.2清肝为主的治法 肖凤英等20使用清肝泻心法黄连、黄芩、龙胆草、大黄、玄参、苍术、合欢皮、栀子、天花粉治疗2型糖尿病患者40例，其总有效率为92.5%,明显高于为实用清肝泻心法治疗的对照组，提示在治疗2型糖尿病方面，清肝泻心法对其治疗有显著效果。杜积慧等21应用生脉饮合丹栀逍遥散加减治疗44例糖尿病患者，经过1个月的治疗后，其总有效率达88.6%,明显高于对照组42例采用盐酸氟西汀治疗的总有效率78.6%,固以为糖尿病的治疗应首先从肝肾开场探究治疗，滋肾养肝、疏肝清热之法临床可获得良好疗效。田春雨等22给予2型糖尿病胰岛素抵抗大

11、鼠滋肾清肝方，发现应用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量试验中糖负荷后2 h血糖均明显降低，而其胰岛素与胰岛素敏感指数均明显上升，以为滋肾清肝方可通过增加大鼠的胰岛素敏感明显地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等23以30只糖尿病小鼠作为研究对象，对华而不实10只应用左归降糖清肝方，得出左归降糖清肝方能降低其血糖并调节脂代谢相关基因表示出。 3.3.3调肝为主的治法 左文标等24将149例2型糖尿病患者随机分为3组，华而不实药组在降糖、降脂治疗基础上予金柴消渴胶囊调肝泻火，结果中药组疗效明显优于其他两组，讲明调肝泻火法可明显改善2型糖尿病的血脂。兼证的治法：张彤运用消痞除满、化瘀导滞、疏肝理气法治疗糖

12、尿病性胃轻瘫患者，治疗组运用舒肝化瘀汤，其总有效率为90.0%,对照组运用吗丁啉片，其总有效率为72.5%,两组差异有统计学意义；高志生等25将60例糖尿病周围神经病变患者随机分为2组，对照组给予甲钴胺，治疗组给予甲钴胺联合柔肝息风通络汤，2周后，发现治疗组在异常感觉和状态积分及治疗有效率等方面显著高于对照组，讲明运用柔肝熄风通络汤治疗糖尿病周围神经病变效果佳；苏迎侠使用疏肝健脾汤治疗糖尿病合并便秘80例患者，1个月后，治疗组临床治愈患者69例，有效率98.8%,对照组76例中治愈患者32例，总有效率为86.8%,两组治愈率与有效率方面进行比照，差异有统计学意义P 0.01；胡建平等26使用清

13、肝泻心安神汤治疗2型糖尿病失眠心肝郁热证，接受治疗后第2周失眠总有效率方面，治疗组选取清肝泻心安神汤治疗明显优于对照组安宁，差异有统计学意义。治疗组异常感觉和状态改善明显优于对照组，差异有统计学意义P 0.05；与此同时，使用养肝生肌汤治疗糖尿病足溃疡，总有效率为93%,溃疡愈合平均需21天；对照组总有效率54%,溃疡愈合平均需38天，两组总有效率差异有统计学意义。 4结 语 综上所述，肝与糖尿病的产生与发病密切相关，且其主兼证也同肝的病理改变有关联。大量临床实验研究表示清楚，从肝的角度阐述治疗糖尿病均可获得良好的临床疗效，并且当代医学研究当前更深切进入地从微观角度了解肝与糖尿病的关系。故临床

14、上不要忽略从肝论治法，不能局限于传统的 三消 辨证，提高当今糖尿病患者的临床疗效。 以下为参考文献： 1 丁志珍，陈卫东。糖尿病肾病发病机制研究进展J.中华全科医学，2018,92：284-285. 2 代庆红，王忠东。中国糖尿病的现在状况调查J.中国医药指南，2018,913：206-208. 3 郑敏，杨宏杰 .2 型糖尿病从肝论治 J. 时珍国医国药，2018,2111：2969-2971. 4 于峥，黄晓华，滕静如，等。从 肝 论治杂病的研究大概情况J.中国中医基础医学杂志，2020,10:1242-1246. 5 薛俊，胡锋，华文进。中西医结合治疗糖尿病周围神经病变临床观察J.当代中西医结合杂志，2018,1918：2228-2230.