颈臂痛的西医诊断、中医辨证及手法治疗,骨伤科论文.docx

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1、颈臂痛的西医诊断、中医辨证及手法治疗,骨伤科论文手法治疗是颈臂痛治疗的重要手段之一，多年的中西医理论互相交融、互相浸透，固然疗效不断提高，副作用明显减少，但是仍存在诊断模糊、责任病灶不清、手法盲目、疗效较差等问题，主要原因是缺乏正确的中西医理论指导。西医方面存在的理论问题是诊断上责任病灶不明确，中医方面存在淡化传统理论指导，缺乏整体观念和经络的辨证论治等问题。本文就此问题进行讨论。1、 颈臂痛的西医诊断1.1 正确诊断1.1.1 颈部软组织劳损 常见病种有急性颈肌筋膜综合征、慢性颈肌筋膜综合征、颈项韧带劳损与钙化等。年轻人颈部软组织劳损病变就在软组织本身，即便椎体前缘出现唇样增生、钩椎变尖，并

2、不是致痛责任病灶。如老年人颈部软组织劳损，其影像检查又具体表现出出颈椎间盘退行性病变，则往往是互为因果。1.1.2 颈椎间孔外神经卡压症 可分为枕大和枕小神经卡压综合征、颈丛神经卡压症、肩胛背神经卡压症、上干型胸廓出口综合征C5 6神经根卡压症、下干型胸廓出口综合征C8、T1神经卡压症、胸长神经卡压症、肩胛上神经卡压症等。这些卡压点就是责任病灶。卡压综合征表现为神经异常感觉和状态，本质是软组织劳损，造成纤维管道的狭窄而压迫神经，与椎管内压迫所造成的神经压迫异常感觉和状态有明显的区别。一般情况下椎管内压迫造成的神经异常感觉和状态较重，持续时间较久，不容易反复，神经节段较明确，治疗较困难。椎间盘和

3、椎间孔外软组织造成的神经压迫、神经异常感觉和状态较轻，持续时间长短不一，异常感觉和状态容易变化，有时有多条神经根异常感觉和状态，治疗较简单。1.1.3 颈椎间盘源性病变 可分为颈椎关节突关节病、颈神经根本源头性疼痛、急性颈椎间盘源性疼痛等。颈椎关节突关节病即颈椎的骨性关节病，多影响脊神经后支，关节突后方即责任病灶处，此患者较多见。颈神经根本源头性疼痛主要病理为椎间孔狭窄，轻则促成炎症刺激神经根，重则直接压迫神经根，产生神经根疼痛和神经损害异常感觉和状态，显然是责任病灶。但临床前者多见，后者较少。急性颈椎间盘源性疼痛主要病理是椎间盘突出，轻则突出物促成炎症刺激神经根，重则突出物直接压迫神经根，这

4、是管内的责任病灶，产生神经根疼痛和神经损害异常感觉和状态多重于以上。当然异常感觉和状态也与突出物大小，突出部位密切相关。以上病变，可单独出现，更多是同时、先后出现。不管是何种情况，要真正正确诊断，则必须明确责任病灶。1.2 明确责任病灶颈臂痛病理基础是椎管内外软组织无菌性炎症或免疫性炎症和机械性脊髓或神经卡压，要正确诊断就要明确炎症部位和卡压点。1.2.1 明确炎症病位 软组织病变其本身就有一个或数个炎症部位，多数在肌肉起止点，或肌腹之中，在韧带的起止点上，在肌筋膜转折穿插点上，这是共鸣，颈椎间盘源性病变固然病灶在椎管内，但其最终还落实在其所支配的外周软组织上，所以，软组织责任病灶即所谓的阿是

5、穴。椎内责任病灶通过经络的传导，表如今外部的经筋病灶点上。1.2.2 明确神经卡压部位 通过肌力、反射、感觉、肌萎缩及病理反射等特征，基本能够确定神经卡压部位，这是共鸣。除椎管内卡压因素外，临床上可见双卡压，甚至多卡压现象，这往往被人们所忽视。椎管外卡压点，如头面枕部、项部、肩部、上臂、肘部、前臂和腕部都可能出现神经卡压异常感觉和状态。值得注意的是，在椎管内卡压因素缓解或去除之后，这些外周的神经卡压仍在继续，如不注意就误以为是椎管内压迫因素未改变；所以，临床上要经常性、反复地检查比照，识别当前卡压因素的责任部位。这些神经卡压点较表浅的基本上是头颈部三阳经筋和华佗夹脊穴的常用穴位，部分即为阿是穴

6、，椎管内则多是穴位盲区。2、 颈臂痛的中医辨证2.1 颈臂痛的病因病机2.1.1 风寒湿邪 卫气不固，六淫邪气乘虚入侵，合而为痹。淫邪痹阻筋络，导致筋痹，出现筋结、筋硬、筋卷、筋挛，不松则痛；经络痹塞，经气不行，不通则痛。如骨痹则脊以代头。2.1.2 气血亏虚、血不养筋 阳气虚弱，不能温煦煽动；虚劳致损，肾气缺乏，导致筋弛、筋纵。如骨枯髓减，则头项不举、足不任身。2.1.3 骨节错缝、筋偏出槽 一则必导致筋伤溢血，血瘀留滞，不通则痛；二则导致筋膜骨节牵引拘急，不能束骨，气血流通受阻，不松则痛，并项痉偏歪；三则气血阻滞，瘀血停积，筋肉失养，关节失润，软骨剥脱、缺损、骨错缝直接伤于关节，轻则项痉偏

7、歪，重则压迫脊髓损伤督脉足太阳经筋。以上 3 症可独立出现，更多是先后出现，或同时发作。2.2 颈臂痛的中医病位诊断2.2.1 责任经筋 颈臂痛大多出如今足太阳含督脉、手阳明、手太阳、手少阳、手太阴、手少阴、手厥阴经筋上，可单独出现，一般是多经同时出现，或交替出现。明确责任经筋，能够弥补神经支配道路以外的病灶的发现，对疾病的诊断也更具整体观念。2.2.2 责任筋结与责任病灶 责任筋结即在责任经筋循行道路上出现的疼痛点，薛立功等称之为结筋病灶点。明确责任筋结，避免重视颈项部痛点，而勿视其他相关部位的痛点，尤其患者无自觉痛的压痛点，可提高对疾病整体观念的认识。在确定责任筋结点时，要结合责任病灶炎症

8、部位和卡压点，也就是结筋病灶点进行诊断。2.2.3 筋出槽、骨错缝的责任部位 要根据常见部位、好发部位去寻找责任部位，通过仔细的触诊进行诊断。颈项筋出槽、骨错缝诊断方式方法如下：患者坐位，低头，术者两拇指对称分置于棘突两旁，自颈7开场自下而上，进行向上向下滑动、按压、触摸，比照棘突能否偏离了中线，或能否有明显的前凹后凸的情况，或在棘突旁能否会有明显的压痛点。检查颈椎两侧的横突，两拇指从接近乳突的颈 1 横突开场自上而下触摸比照两侧能否对称，假设横突一端向右后翘起，那么棘突必然向左侧偏歪。2.3 颈臂痛的病性辨证2.3.1 分虚实 风寒湿邪，骨节错缝，筋偏出槽多表现为实证。气血亏虚，肾气缺乏表现

9、为虚证，长期的骨节错缝，筋偏出槽也为虚证。2.3.2 辨寒热 风为阳邪，寒湿之邪，尤其寒邪均以寒证为主要表现。风寒湿邪 迫切而为沫 ，出现痰证亦为阴邪。 痛则神归之，神归之则热 ，时有热证出现。2.3.3 辨表里 从病位论，表是指软组织病灶，里是指椎间盘病灶；从病性而论，颈臂痛以骨痹出现则为里证，风寒湿邪侵犯肌表则是表证。久病入络，久痛为瘀，则是里证。3、 颈臂痛的手法治疗3.1 治疗颈臂痛的常用手法与功用3.1.1 舒筋类手法 手法种类：推、拿、按、摩、牵、拍、揉、摇等。手法功用：活血化瘀、行气理筋、消肿顺筋、舒筋通络、温经祛寒、缓急解痉、松解粘连、荣筋养血、益气养营、滑利关节。基本要求：持

10、久。是指手法能够持续操作足够长时间而不变形，保持动作的连贯性。由于颈项肌劳损多数病程较长，需要操作较长的时间才能获得预期的疗效，假如缺乏持久性，势必影响疗效。有力。是指手法必须具备一定气力、功力和技巧力。但在力的运用上须根据治疗对象、施治详细部位、病证虚实而灵敏把握，避免暴力。其基本原则是既保证治疗效果，又避免发生不良反响。均匀。是指手法的操作必须具有节律性，不可时快时慢，忽轻忽重。同样，操作时根据治疗对象、部位、疾病的性质不同灵敏把握。柔和。是指手法操作应做到轻而不浮，重而不滞，刚中有柔，刚柔相济。动作稳柔灵敏，用力和缓，讲究技巧性，变换动作自然流畅，毫无涩滞。深透。是指手法作用的最终效果不

11、能局限于体表，而要到达组织深处的筋脉、骨肉，使手法的效应能传之于内。3.1.2 正脊类手法 手法种类：颈椎侧向扳按法、颈椎仰头摇正法、颈椎牵引定点旋转法、颈椎侧方牵伸归挤法、颈椎拔伸推按法、颈椎牵引揉捻法、颈椎前屈位牵伸归挤手法。手法功用：错缝复正，出槽复原、正脊偏歪，润养经筋、滑利关节，滋养骨骼。基本要求：准。在手法操作经过中，定位要准确，通过改变脊椎屈伸和旋转的角度，以及手指的支点位置，使应力集中于需要整复的关节部位。巧。以巧制胜。颈部手法要运用杠杆原理，也要尽可能的借患者本身之力以完成手法的操作。只要这样，才能符合 巧 的技术要求。快。发力时要疾发疾收，一般是在椎间关节活动到极限位而又没

12、有明显阻力的时候发力；要用 寸劲 ，不可有形体和关节大幅度的动作。稳。颈部手法应做到平稳自然，因势利导，不可生硬粗暴。不必追求手法整复时 卡嗒 声，手法到位即可。对颈臂痛的正确诊断是保证以上手法正确应用且能到达满意疗效的关键。3.2 颈臂痛手法辨证3.2.1 颈臂痛手法治则 经筋病变应该遵循 寒者热之 热者寒之 虚则补之 实则泻之 的原则。筋出槽、骨错缝应该根据 正其斜，完其阙 的治疗原则。3.2.2 根据颈臂痛的责任部位辨证应用手法 针对责任经筋进行循经治疗：颈臂痛常见的责任经筋为足太阳含督脉、手阳明、手太阳、手少阳、手太阴、手少阴、手厥阴经筋。针对责任筋结和责任病灶进行穴位治疗：颈臂痛常见

13、的责任筋结为颈夹脊、颈椎棘突 1 7、颈椎横突 1 7、大椎次、天柱次、风池次、肩井次、天髎次、附分次、风门次、膏肓次、天宗次、缺盆次、天鼎次、完骨次、天牖次、气户次、天髂次、天突旁、扶突、阳陵泉、天突次、气舍次、营下关、手三里、廉泉、紫宫次、华盖次、璇玑次、灵墟次、神藏次、肩胛上、人迎次、夹廉泉次、上廉泉次、太冲、外关、曲池、内关。筋结点与责任病灶即炎症部位和卡压点可一样，可以不同。一样时，责任病灶即是结筋病灶点；不同时，责任病点作为阿是穴。纠正筋出槽，骨错缝：环枢关节扳法、颈椎侧向扳按法、颈椎仰头摇正法、颈椎牵引定点旋转法、颈椎侧方牵伸归挤法、颈椎拔伸推按法、颈椎牵引揉捻法、颈椎前屈位牵伸

14、归挤法。3.2.3 根据颈臂痛的病性辨证运用手法温法：用摆动、摩擦、挤压等手法，用较缓慢而柔和的节律性操作。在每一治疗部位或穴位，手法连续作用时间要稍长，患者有较深沉的温热等刺激感，有补益阳气的作用，适用于阴寒虚冷的颈臂痛。通法：即用推、拿、搓法于颈臂部。(厘正推拿要术上讲： 按能通血脉。 又曰： 按也最能通气。 故凡经络不通之病，宜用通法。拿肩井次有通气机、行气血之作用；点、按背部俞穴可通畅脏腑之气血。补法：颈臂痛的滋补手法，通常以摆动类、摩擦类为主；但手法要轻而柔，不宜过重刺激。明 周于藩曰： 缓摩为补。 又曰： 轻推，顺推皆为补。一般滋补手法还有补气血津液之缺乏，具有补脾胃、补腰肾的功用

15、。泻法：实证的颈臂痛可用摆动、摩擦、挤压类手法治疗。手法的气力要稍重，手法频率由慢而逐步加快，到达泻实的目的。汗法：颈臂痛运用汗法，主要是通过发汗、发散，使病邪从表而解，到达祛风散寒、解肌发表的目的，可运用挤压类和摆动类手法中的拿法、按法、一指禅推法等。和法：针对虚证之颈臂痛，通过平稳而柔和、频率稍缓的振动类及摩擦类手法，到达和解、调和之功用。温法、补法、和法用于颈臂痛之虚证，通法、泻法、汗法用于实证。寒证可用温法、通法，热证可用泻法、汗法。风寒湿邪、骨节错缝、筋偏出槽多为实证，可用温法、泻法、汗法、通法；气血亏虚、肾气缺乏则属虚证，可用补法、和法或温法；虚实夹杂者酌情结合使用各类手法。3.3

16、 手法处方 责任经筋 + 责任结筋病灶点 + 病性手法。责任经筋是准备手法和结束手法的主要施术部位，责任结筋病灶点是治疗手法的重点部位，针对病性的手法则全程贯穿华而不实。4、 以下为参考文献：1 陈德松 . 胸廓出口综合征M. 上海 : 上海科学技术出版社 ,2007:27-47.2 倪家骧 , 段红光 , 裴爱珍 . 颈源性疼痛诊疗学M.北京 : 人民军医出版社 ,2005:204-205.3 薛立功 , 张海荣 . 经筋理论与临床疼痛诊疗学M.北京 : 中国中医药出版社 ,2002:23-71.4 王之虹 . 推拿手法学M. 北京 : 人民卫生出版社 ,2001:9-10.5 李义凯 . 脊柱推拿的基础与临床M. 北京 : 军事医学出版社 ,2001:499-500.6 俞大方 . 推拿学M. 上海 : 上海科学技术出版社 ,1985:20-22.