差错报告的内涵、类别及管理制度与措施,信息管理论文.docx

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1、差错报告的内涵、类别及管理制度与措施,信息管理论文错误过失事件常出现于员工工作经过中，其发生往往意味着组织既定目的没有实现。墨菲定律Murphy slaw表示清楚了错误过失事件的不可避免性， 人非圣贤，孰能无过 ，自我们国家古代起就成为错误过失管理领域中的人本理念，而 过而不改，是谓过矣 则强调了对错误过失事件的纠正和防备。但是，在现实中很多错误过失问题并没有实时有效地反应到组织上层，虚报、漏报、谎报、瞒报甚至不报等现象普遍存在，因而组织能否及时、完好、准确地获准错误过失事件信息对其发展尤为重要。 从错误过失中学习历来是组织的一个难题，很多错误过失事件的发生都源于员工的工作过失、非道德行为等人

2、为因素，因而提高员工报告错误过失的意愿，在一定程度上能够减少由这种错误过失信息的缺失带来的潜在威胁和资源浪费等。事实上，员工主动报告错误过失信息，不仅能有效促使组织改良策略、优化环境，还有利于构成良好的信息分享文化。为此，应在组织内部建立较为完善的错误过失报告管理制度。从现有的研究来看，组织错误过失报告问题还没有引起国内学术界足够重视，固然国内外学者已对错误过失报告问题进行了初步研究，但研究视角尚需进一步拓展。基于此，本文在参阅国内外错误过失报告相关研究文献的基础上，讨论了组织错误过失报告的若干问题，目的是为组织建立错误过失信息传递机制提供理论指导和对策建议。 二、错误过失报告的内涵与类别 当

3、前学术界对错误过失的定义还没有达成一致。工作情境中的错误过失一般是指不符合操作规范或工作标准的个体行为，即与已建立的既定标准或者程序之间有所偏离。从实践来看，这种错误过失多是由主观因素造成，更多地表现为人为错误过失。为了组织能够持续、健康地发展，应将那些被捕捉或控制的错误过失事件信息传递给上级1，此即报告错误过失强调的是方式和经过，也就是错误过失被报告了，本文沿袭国外学术界的常用习惯称之为错误过失报告侧重的是内容和结果。由此可见，错误过失报告是一种组织内部自下而上的信息传递活动及其内容和结果。报告实际上就是传递错误过失信息，它会让更多人知道错误过失的发生，当然这也有可能给责任人带来不利的影响。

4、 错误过失报告的分类有多种：从错误过失报告的对象来看，可划分为错误过失自我报告和错误过失别人报告一般指检举2；从错误过失报告的形式来看，可划分为纸质书面报告、口头报告、网络报告等；从错误过失报告的范围来看，可划分为强迫报告、自愿报告和免责报告等。错误过失报告作为一种个体信息的传递形式，其结果一般是公开的，但细节通常是保密的。正因如此，假如组织最终没有将员工所报告的错误过失信息进行分享，那么所谓的 错误过失报告 的作用也就有名无实。事件的发现、分析、结果追踪都是错误过失报告的重要支撑要素。有学者以为组织内部的错误过失报告应当包括三个阶段：错误过失防备Error detection、情境评估Sit

5、uation assessment、行为反响Behavior?al response3。实际上，这种思想为构成一套完善的错误过失报告制度提供了应有的启示。通过 错误过失报告 ，员工能够与别人主动共享工作经历体验，并从错误过失中汲取教训，这对组织来讲非常有益。是 将错就错 还是 吃一堑长一智 向组织报告错误过失，这值得组织中的每个员工深思。 三、错误过失报告管理制度的建构 员工最接近错误过失事件现场，对错误过失信息的把握也最为具体，其自下而上的报告常成为管理者获知信息的主要渠道。制度是组织成员共同遵守并按程序办事的规程，是节制组织内部员工行为的尺度，能够起到约束规范的作用。很多组织都有自个的报告

6、制度，典型的有疫情报告制度、安全事故报告制度、危急值报告制度等，这类报告制度都与错误过失存在一定的联络。与此相关，机制是制度化了的规则和方式方法，机制与制度密不可分，能够讲，错误过失报告制度是基础，错误过失报告机制则是报告制度建构并能积极发挥作用的灵魂，而对错误过失报告制度施行有效的管理也能够促使报告机制的运行更具稳定性和协调性。总的来讲，错误过失报告管理制度的建构对于错误过失预防或是预警所发挥的作用实际上是一种知识或技术的发挥和升华。当前，很多医疗领域和航空领域的组织已建立了较多类似的错误过失报告制度，但在实际操作中作用并不明显，责任人瞒报现象还是那样存在，这给相关部门的监管也带来了困难。从

7、宏观上来看，错误过失报告制度的本身也有缺陷，对错误过失信息的收集不能做到及时、全面、真实，数据分析也存在一定的滞后性。除此之外，中国情境下的特殊文化特征如面子需要使隐瞒不报或避重就轻的现象难以根本改善。这就构成了一个矛盾：一方面，管理者需要得悉错误过失信息；另一方面，员工知情不报的现象普遍存在。在我们国家，组织中现有的错误过失报告制度还比拟混乱，相关的规章制度在管理上也缺乏应有的约束力，由此而导致很多细微的错误过失有可能成为诱发重大事故的温床。因而，有效地收集错误过失信息已成为所有组织都面临的重大问题，这就依靠于一个完善的组织错误过失报告管理制度。建立完善的组织错误过失报告管理制度不仅能有效避

8、免错误过失、促进错误过失信息的公开透明、提高服务质量，也能转变错误过失管理的范式。 一错误过失报告依托的组织架构 从现实情况来看，以往的错误过失报告形式已经不能知足日益复杂的管理工作的需要。随着信息网络技术的发展，组织已经能够建立一个高效、畅通、无障碍的错误过失报告系统，帮助组织迅速有效地发现其内部的错误过失问题。错误过失报告系统是错误过失报告制度体系中的重要组成部分，它对于报告制度的完善、优化发挥着至关重要的作用。需要指出的是，这里所讲的错误过失报告系统实际是指一种由计算机硬件、网络和通讯设备等组成的信息系统。 借鉴国内外该方面的研究经历体验，尤其是医疗不良事件报告系统的组织管理关系4，图1

9、给出了组织错误过失报告的关系图 这里以错误过失报告系统为轴心，主要阐述如下： 第一，错误过失报告系统一般分为内部报告系统与外部报告系统。内部报告系统或称内部网报系统通常适用于组织内部控制管理，一般实行自行管理图1虚线以内部分即为组织内部关系图，也是本文的阐述重点；而外部报告系统一般是指覆盖整个国家的统一报告系统，如美国建立了四个全国性的不良事件自愿报告系统，它能够收集美国20多个州的医院不良事件，一些报告信息还具有重要的法律价值5。 第二，报告主体既包括组织内各部门的工作人员，也包括其他相关错误过失事件的见证人、知情者等。报告主体的职责就是汇报工作当中出现的错误过失问题，并配合组织进行错误过失

10、核查、纠正、处理等。 第三，错误过失管理委员会。在组织内部错误过失报告系统中指针对错误过失事件设立的专门机构，在外部报告系统中一般指质量管理委员会、安全生产管理委员会等类似机构，包括执行工作组和专家工作组。该委员会无论是组织内部的还是外部的组成人员一般都是各相关领域中的权威专家，以保证分析的科学性、责任界定的准确性和处理结论的公允性。 第四，在组织内部报告系统中，一般包括常设机构和临机会构。常设机构主要负责日常的员工的错误过失培训、错误过失报告系统的维护等，临机会构一般是在面对重大错误过失事故时设立，以方便指挥协调工作，两者相辅相成。它们的主要职责是对所报告的错误过失事件信息进行深切进入分析总

11、结，并参考错误过失管理委员会的意见给出相应的详细处理措施。 第五，错误过失报告系统给相关领域的学术研究提供了方便和可能，受权的研究机构能够通过查询错误过失报告系统中的相关错误过失事件信息来获取资料或数据，此时错误过失事件信息的质量显得尤为重要。 二错误过失报告管理制度建构应遵循的基本原则 组织错误过失报告管理制度的建构必须遵循一定的原则才能达成组织目的，主要包括四个方面。 第一，保证错误过失报告系统的易用性。错误过失报告系统是衔接内外部错误过失信息沟通的重要模块，根据穆尔斯定律和最省力法则，错误过失报告系统应遵循简单易用的原则。这是由于组织内部的员工之间存在知识差距，复杂、难用的错误过失报告系

12、统不仅会显着降低员工的报告意识，也会影响组织通过报告获得完好的错误过失信息6。 第二，报告的自愿性和公开性。每一份错误过失报告都应能提供大量可辨别的信息，为此，组织应该以员工自愿性报告为基本原则之一。好的错误过失报告制度不仅要能最大限度地收集、分析、整理并最终分享错误过失信息，还应实行自愿报告制度，强调提供信息报告是报告人部门的自愿行为7，这样能够保证报告信息内容的可靠性和真实性。而相关的错误过失信息还需要根据实际情况公开或公示，这种共享错误过失信息及其分析结果的行为对组织的持续改良有积极意义。 第三，对责任人的非处理惩罚性和对报告人的保密性。由于担忧遭到惩罚，出现错误过失时员工大多不愿意、也

13、不敢报告，错误过失往往在进行质量检查时才被发现，或是在遭到投诉且无法隐瞒时才会被动报告，但若采取非惩罚性措施就能够显着改变这种状况。因而，组织应加强对错误过失知识和政策的宣传以获得报告主体的理解和信任，同时还要做好错误过失报告信息的安全和保密工作，保证报告人信息不被泄露。 第四，报告信息来源的广泛性。一项对203家医院管理层的调查数据研究表示清楚：超过90%的医院管理者表示愿意公开和分享重大错误过失事件信息，但对中等以及小型错误过失事件的信息却选择忽略或者掩盖8。因而，一个良好的错误过失报告制度除了要保证信息公开与分享外，还应保证信息来源的广泛性，而正是对那些微小的错误过失事件信息的关注，最终

14、能够防止 千里之堤，毁于蚁穴 。 三错误过失报告的基本流程 错误过失报告是一个逐级传递的经过。基于上文理论及国内外该方面的研究经历体验，图2给出了错误过失报告的一般流程，错误过失报告一般经历报告收集、报告传递、分析与处理、信息反应沟通四个步骤，详细讲明如下： 1报告收集。错误过失事件发生后，责任人就需要搜集其在工作活动中所产生的各种结果和原始记录以确定信息源并收集错误过失信息，还可与其他员工就错误过失问题展开 脑力震荡 ，以保证错误过失信息的完好性和准确性。这些错误过失信息一般牵涉事件发生的详细时间、地点、经过以及采取的纠正措施等内容。 2报告传递。错误过失事件可划分为一般错误过失事件和严重错

15、误过失事件事故，据此其报告方式也有所不同。对一般性错误过失事件，报告人可通过错误过失报告系统主动填报错误过失信息报告表来完成；对重大的严重错误过失事件事故，报告人可通过 汇报、纸质登记、错误过失报告系统备案等多种形式，将错误过失信息汇报给相关负责部门，以防止错误过失事件短时间内进一步恶化。 3分析与处理。分析程序是在对错误过失事件信息进行审核的基础上，对相关的类似错误过失事件进行研究和分析，并根据分析结果制定出相应的错误过失防备措施。研究表示清楚，只要进行深层次的信息挖掘和分析，才能发现数据中存在的关联和规律，进而充分利用收到的信息9。处理程序则是根据错误过失事件的严重程度做出相应处理，为了进

16、一步减少错误过失带来的损失，报告处理应在保证组织利益的基础上，兼顾组织员工的个体利益。 4 信息反应沟通。对错误过失信息的反应沟通是一个优秀组织必须具备的重要特征，领导要表示出想法、愿景，员工需要组织归属感。组织成员之间既能通过信息的反应沟通能够互取经历体验，还能够通过组织相应的学习进一步降低错误过失再发生的可能性。 除此之外，对错误过失信息的分享也是重要环节之一，分享此类信息不仅仅是为了知足分享文化建设的需求，还能为组织决策提供良好的信息支持，它可帮助决策者通过已报告的错误过失事件信息做出正确而有效的判定。 四错误过失报告管理制度的详细施行 错误过失报告管理制度的完好性、可操作性等都会对其在

17、组织中的有效施行产生影响。为了防止错误过失问题的进一步扩大和升级，组织应愈加关注错误过失事件的轻重缓急，而不是详细报告责任人的亲近远疏。错误过失事件发生后，责任人通过报告系统能够无障碍地将错误过失信息上传至有关部门，而组织可以以及时收集员工工作经过中的不良信息。与传统的错误过失登记报告制度相比，新的错误过失报告管理制度在报告的方式、内容和效果等方面都有很大进步。组织需要对员工所报告的错误过失信息进行详尽分析，并在分析后进行准确和及时地干涉或对流程改良，这样错误过失报告才能发挥应有的作用。除此之外，组织仅仅总结错误过失报告的数据是不够的，还需要将错误过失报告处理结果的正面信息反应给员工，让员工看

18、到他们的报告已经被组织充分重视、利用并让组织得到了改良，这种对错误过失报告控制点的把握已经成为内部控制管理的一个关键因素。进一步来讲，当代组织都是基于信息流来施行一体化控制的，其内部控制问题遭到学者们的广泛关注，而这种控制的目的之一就是对错误过失事件信息进行正确处理，以实现报告制度的整体性和层次性要求。Reason等以为多层防御体系的建立能够防备错误过失问题的发生，瑞士奶酪模型就是个很好的例子，它被以为是累积的行为效应，能够作为报告制度防御体系的重要参考10。在实际制度施行中，建立相应的防风险措施尤为重要。在控制活动中，组织内部错误过失信息的沟通、风险评估、监督等都起着重要的作用，控制失效既包

19、括信息错误过失导致的显性失效，也包括隐藏着危险因素的潜在失效，它们之间的互相牵制对错误过失报告管理制度的整体化建设产生积极影响。 错误过失报告管理制度的施行还需要各领域相关制度的支持保证，当前国内已经制定了一些可供参考的制度，如2006年12月底公布的(上市公司信息披露管理办法中对年度信息纰漏重大错误过失报告问题就做了具体讲明，对知情人谎报信息、虚假记载、误导性陈述等行为将追查相关人员责任。很多上市公司为了确保年度报告信息披露的真实性、准确性、完好性和及时性，也逐步开场推进公司内控制度建设。2007年6月1日起施行的(生产安全事故报告和调查处理条例等对重大错误过失导致事故的报告和调查处理做了具

20、体规定，对报告人行为也做了详细要求。在医疗领域，2018年4月1日生效的(医疗质量安全事件报告暂行规定也有相应的讲明。可见，错误过失报告管理制度的可行性已在一些相关领域得到实践验证。当然，错误过失报告管理制度的普遍建立和顺利施行是一个长期经过，这对报告制度的规范化和科学化也是一个相当大的考验。 四、错误过失报告管理施行策略与建议 组织对错误过失报告的有效管理与施行离不开自下而上的员工配合。当前已经有不少组织建立了内部错误过失报告信息系统，但实际上即便没有这种信息系统，员工可以以通过其他途径及时报告错误过失。从技术层面来看，已经能够实现无障碍的错误过失报告了，但当前的报告行为障碍主要来自于员工的

21、心理因素。因而，通过采取一定的策略和措施来提高员工的错误过失报告意愿是当下大部分敏感性组织实现无障碍错误过失报告的关键因素。对于错误过失事件的判定取决于员工个人的知识水平以及对影响结果的理解程度，因而有可能一个员工以为需要报告的重要错误过失事件在另一个员工看来却并不重要。一旦发现了负面事件，责任报告人可能需要更多的帮助来处理异常事件，尽管很多组织已经明确规定发生错误过失应及时上报，但员工经常会违犯这一要求。事实上，很多因素影响着员工的错误过失报告意愿，而实践也表示清楚组织对报告意识强弱不同的员工采取的态度会对他们的报告意愿产生直接或间接的影响。基于此，本文给出了两条关于组织错误过失报告制度施行

22、的详细策略建议，其目的是有效提高员工的错误过失报告意愿。 一培育积极的错误过失管理文化 复杂的社会环境以及现有技术的缺乏使组织面临错误过失时总是 手忙脚乱 。从实践来看，组织经常通过文化来影响员工的行为。当前错误过失管理已经作为一种组织策略被大多数组织所认可，一些学者也以为错误过失管理上升至文化层面后作用将更为明显。 Van Dyck C 就以为错误过失管理文化EMC，Error Management Culture是组织文化的重要组成部分，对健全组织错误过失报告制度有积极作用，并以为组织若能培育出积极的错误过失管理文化能够有效提高员工的错误过失报告行为11。错误过失事件发生后，员工之间需要进

23、行初步沟通以便及时对错误过失进行把握和纠正，此时良好的组织气氛就有利于提高员工的错误过失报告意愿。研究表示清楚，陷入 成功窘境 的企业与那些处于 成长中烦恼 的企业对于错误过失问题的关注度差距较大，成功的企业容易构成依靠感，这显然对其长期发展不利12。组织的容错区间一定程度上影响员工的错误过失报告意愿，在积极的错误过失管理文化下，组织员工愿意沟通错误过失信息并互相学习，这样团队的凝聚力就会提高。国内外对错误过失管理文化的实证研究也表示清楚：错误过失管理文化这种全新的视角能够并应该用于提高组织的运作效率。总的来讲，培育积极的错误过失管理文化主要有下面两种措施。 1完善错误过失报告鼓励机制。当前组

24、织对错误过失报告采用的多是惩罚机制，即对员工的瞒报等行为制定并施行相应的惩罚制度，但这种方式的有效性尚需进一步实证检验。一些研究表示清楚，奖励可能比惩罚更为有效，因而过去的那种仅靠建立和完善惩罚机制来解决错误过失报告问题是远远不够的，组织应对主动、及时报告错误过失的员工给予适当的表扬及奖励。错误过失报告在组织中是一个特别敏感的问题，尤其是被视为 眼中钉 的错误过失别人报告行为，在讲究 中庸 的儒家文化里被上升到道德层面，是人所不齿的 告密 行为。正因如此，组织要根据报告人的意愿对其报告行为给予保密。现实中很多组织把握不住员工对报告行为的态度，因此对报告鼓励机制的建设并不重视。 本文以为完善错误

25、过失报告鼓励机制可从两个方面强化员工的错误过失报告意愿。首先，组织通过鼓励措施能向员工传递这样一种信息，即认可员工的错误过失报告行为，更重要的是，这种做法还能直截了当地向员工强调错误过失的危害性，并表示清楚组织对这种错误过失危害的高度重视。对错误过失报告行为的奖励还能促使员工从更大视角审视错误过失问题，开场更多地考虑组织的整体利益。其次，鼓励会增加个体的预期收益，而预期收益的提高又会促使错误过失信息所有者愿意主动传递信息，尽管这种意愿还要遭到诸如信息价值、传递时间、事件危害性等情境变量的影响，但这种通过改变行为的结果来改变员工的错误过失报告行为却被以为是可行的。 2正确引导员工的错误过失归因倾

26、向。在调查和解释错误过失时，员工对事件的原因经常会有一定的期望，它会直接影响相关错误过失信息的获取、处理以及传递，进而导致有些错误过失信息被过滤或扭曲，而最终的归因结果也必然夹杂着员工对错误过失的理解，使得隐藏在事实背后的真实原因被掩盖掉。通常可将归因倾向可划分为外部归因和内部归因。前者是指个体倾向将错误过失归因于外部环境，而不强调自个对错误过失应承当如何的责任；后者经常高估了个体因素的影响，把关注的重点放在对责任人及其行为的追查上。 详细来讲，错误过失事件发生后，其知情者都面临着能否报告的选择，相应的信息搜索活动也开场执行，但是短期内个体总倾向于收集那些能够支持或强化有关归因假设的信息，而忽

27、视或过滤掉其他信息。由于个体的信息能力有限，获得的信息经常是模糊的、不完备的。因而，不管他的归因倾向是外部归因还是内部归因，都会影响其错误过失报告意愿。 现实中，不少管理者总是倾向于将错误过失原因归咎于成员个体，而员工个体也倾向于把错误过失原因归咎于外部因素。但是，这种自我保卫机制都是不可取的，由于情境类似的员工可以能卷入类似的错误过失之中13，这样能否报告以及怎样报告就成为员工推敲的难题。而组织通过采取培训、讲座等相关活动来正确引导员工个体的错误过失归因倾向是能够明显改良他们的错误过失报告行为的，同时也有利于组织施行有效的错误过失管理。 二施行错误过失信息管理 错误过失与信息密切相关，及时、

28、全面、准确地把握错误过失信息对于组织来讲尤为重要。如前所述，错误过失报告常是一种个体信息传递行为，即通过一定的途径将错误过失事件的相关信息报告至组织上层。有学者指出，错误过失信息是组织的一类特殊的信息资源，是属于个体所拥有的信息，通过施加一定的管理手段能够转化为组织共同的知识14，而错误过失知识又能够用来指导其实践，促使个体使用知识去更正或改良他们的行为或决策15。因而，从信息管理学科的角度看，关注错误过失信息及其管理是完善组织错误过失报告制度的一条行之有效的途径。当然，在实践中组织应重点把握那些与错误过失事件相关的且源自错误过失本身的信息，以及对那些处于第一线的员工 犯错 的具体记录。 综上

29、所述，错误过失频发于高风险行业 如医疗、航空、核电等，而随着社会信息化的发展，信息在管理中的基础性作用得到了不断强化。另一方面，当代社会由于整体学习能力的提升，各类组织在宏观层次上的同质化发展 如管理理念、战略决策、组织构造等越来越明显，其差异化往往具体表现出在微观层次的 细节 上。也就是讲，组织的生存与发展在很大程度上具体表现出的是细节决定成败，因而需要越来越重视精细化管理，而错误过失与错误过失信息是精细化管理需要重点关注的对象。错误过失信息本身的特点决定了只要对它进行严格、缜密、细致的处理和管理，才能将其转变为能被组织充分利用的资源。错误过失信息传递是错误过失信息管理的重要环节，员工报告错

30、误过失就是传递错误过失信息16。当前，错误过失信息的传递更多地依靠于组织给员工提供的自由度。从申农C E Shannon的信息论和组织沟通的角度来看，组织应去除这种错误过失信息传递途径上的障碍，上文中提及的错误过失报告系统在这方面能够发挥关键作用。 借助错误过失报告系统，组织能够较为完好地跟踪记录错误过失事件的信息，这些信息是进行错误过失原因分析、预警决策等的基础。当前，尽管有不少组织已经建立了相关的信息系统，但大多名不副实，由于实践中的错误过失事件报告率仍然较低。换句话讲，当前还很难构成与错误过失信息相关的错误过失文化乃至组织文化，由于这种文化要求组织不要将错误过失和错误过失信息当成逃避责任

31、的挡箭牌，而要积极主动地直面错误过失，加强并完善错误过失信息管理。综上，组织需要重视对错误过失信息的反应，在面对错误过失事件时，不应采取视而不见、刻意忽略或回避公开的态度，而应主动、积极地施行错误过失信息管理，进而完善组织的质量管理体系。 五、结束语 当代组织是基于信息的组织，在信息网络时代就更是如此。当前，全面质量管理的思想已经被广泛接受，但是很多组织中仍然存在诸如作业错误过失、联络指示错误过失等现象，假如将这类事件的信息用于质量保证评价，那对组织发展将大有裨益。收集、分析、整理以及跟踪错误过失信息对组织来讲至关重要，建立并维持良好的错误过失管理体系对组织和员工可产生双赢的结果，但这不仅需要

32、高层管理者的支持和承诺，还需要员工个体的广泛介入。从信息技术的角度来看，基于网络的错误过失报告系统的施行能够大大减轻报告人的负担，提高其报告的速度和效率。 错误过失报告问题将继续是组织安全文化的重要内容。实践证明，过去构成的 责备文化 会阻碍组织得悉更具体的错误过失信息，为此应通过相关的培训和教育在组织内部营造出良好的报告环境，促进错误过失信息在组织内部自由、快速地流动。由于人的行为受认知偏差的影响，故其归因倾向有所不同，而文化在某种程度上又能够影响个体的报告意愿。但是，错误过失文化、归因倾向、错误过失报告意愿之间的详细关系还需通过一定的实践检验。 本文从理论层面讨论了组织错误过失报告管理制度

33、的建构问题，并就组织错误过失报告的管理施行给出了培育错误过失管理文化和施行错误过失信息管理两项建议。 本文的研究结果对错误过失管理、质量控制、安全生产等经过中信息传递机制的构建，具有一定的现实指导意义。当前医疗领域对不良事件报告的处理，为我们提供了不少错误过失报告方面的难得珍贵经历体验和组织策略，对我们共享以及创造性地解决组织错误过失报告问题有所启示。总之，通过错误过失信息的传递实现组织工作效率最大化，既是组织当下亟待解决的问题，也是其今后努力的方向。 以下为参考文献： 1Leape L L. Reporting of adverse eventsJ. New EnglandJournal o

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