郑清莲巧用逍遥散方论治肝阳气虚经验总结,中医内科学论文.docx

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1、郑清莲巧用逍遥散方论治肝阳气虚经验总结,中医内科学论文郑清莲教授,陕西省名中医,全国云: 肝病者 虚则目目巟目巟无所见。 (灵枢 本神 肝气虚则恐,实则怒。 可见肝有虚实之辨。(伤寒论首论肝阳虚证治,其主证为 手足厥寒,脉细欲绝 。诸多古代文献均有 肝虚寒 的阐述。(备急千金要方中: 病苦胁下坚, 名曰肝虚寒也。 (重订严氏济生方 五脏门中: 夫肝者,足厥阴之经,虚则生寒,寒则胁下坚胀, 皆虚寒之候也。 可见古人已经认识到了肝阳虚。张锡纯更是明确指出, 肝无补法 是偏见,并首创温补肝气之法论治肝气虚寒,独树一帜。有学者以为肝阳虚证临床不被重视与 肝阳虚与肝阴缺乏等相比拟为少见;对肝寒证虚实不分

2、 以及将肝划归下焦,致使肝阳虚被中阳虚而取代有关。而最深入的原因在于以脾阳、肾阳概言肝阳。近年来诸多中医学者通过文献整理和流行病学调查,提出肝阳虚证是不同于脾阳虚、肾阳虚的客观存在。1.2 肝阳虚的病机特点以及临床表现 肝为风木之刚脏主升主动,一定程度上决定了临床上肝阳虚较肝阴虚少见。然而肝体阴用阳,以阴血为本,以阳气为用,具疏泄条达之性。肝主疏泄,全赖肝气(阳)充足肝气才得以升发,气机才得以条畅,协助心脏推动血液和津液的运行营养全身。正常的肝气和肝阳是肝脏发挥其生发和条畅功能的一种能力,故称做 用 。肝之疏泄即肝 用 在精神情志方面具体表现出为调畅精神而 谋虑出焉。 肝用缺乏 气(阳)缺乏则

3、疏泄无力,引起情志抑郁、意志消沉、谋虑不出等神志方面的改变。正如(灵枢 本神所云: 肝气虚则恐,实则怒。 (肝)气不条达有虚有实。郑教师以为,肝(阳)气升发疏泄功能渎职,轻则致气机郁滞,表现为肝郁气滞症;假如肝阳气被遏局部日久,一方面可出现体衰而气不充的情况,可导致肝脉循行部位阳气的相对缺乏, 肝虚则生寒 ,表现出肝气(阳)虚;另一方面气为阳,肝气久郁,亦可化火循经上炎,进而伤及肝阴。因而临床肝阳虚与阳郁化火及炽热伤阴常可并见。固然肝阳虚 经常并见或继见于脾肾阳(气)虚之中 ,但肝阳虚有其独特的临床表现。首先肝阳虚证表现为肝经循行部位出现的阳气缺乏症候群:手足厥寒,阴囊清冷,或见囊冷,小腹坠胀

4、冷痛,胸胁隐痛,双目羞明,巅顶冷痛等。其次表现为与肝疏泄无力有关的一系列异常感觉和状态:肝主疏泄,调畅情志。因而肝阳虚证往往伴有肝气郁滞,表现出一系列情志方面的异常感觉和状态,如:惊慌恐惧、情志抑郁、多疑善虑、寐差多梦、噩梦连连等。例如当代医学中抑郁症就属于中医情志病范畴。抑郁症患者常以心境低落、兴趣丧失、精神下降,决断困难为核心异常感觉和状态群,同时也伴有显著的疲倦乏力、怒而不得发、思维延迟缓慢等肝阳不振、肝用不及的表现,甚至出现四肢 不 温、少 腹冷 痛等 阳 虚 表现。肝主筋,肝阳虚则肝血不温,肝筋失于温养,表现为手足厥冷,动作延迟缓慢,不耐劳作,肢疲力乏。肝主疏泄,调畅气机,气行则血液

5、、津液疏布正常。肝阳虚,疏泄无力,则可影响血、精、津液的正常输布运行,出现水肿、女子月经不调、男子阳痿不举等异常感觉和状态。肝主疏泄,助脾胃运化。肝气虚弱则其用不达,木不疏土,故可出现腹胀少食,纳呆、便溏、黄疸。肝开窍于目,肝阳虚,则肝阳气不升,气血不能上布于目,可表现为不耐久视,或视物不清、目昏头晕。2 肝阳虚证的治法及方药 由于肝阳与脾阳、肝阳与肾阳气之间密切相关。历代医家补肝阳多补脾阳,如张锡纯用黄芪,王泰林用白术;或补肾阳,如王旭高用肉桂、川椒、肉苁蓉。(伤寒论中补肝阳诸方也以温中健脾为主。关于怎样补肝阳?郑教师以为(素问 脏气法时论篇中已示人补肝阳(气)之大法。 肝欲散,急食辛以散之

6、;以辛补之,酸泻之 。肝厥阴风木之脏,木性升散,辛味散发,故合于木性,助其发散之气,是为补。酸味收敛,逆于散发,是为泻。逍遥散出自(太平惠民和剂局方,方中君药柴胡配以薄荷,气味辛散,主入肝经,正是补肝虚之品;而方中白芍味酸,可敛肝泻肝,该方补中有泻,泻中有补。全方疏达肝郁,是以郑教师临证喜以逍遥散可补肝阳之虚,肝用之缺乏。教师强调临证中需注意下面几点: 酸泻之 ,故白芍量不宜过大。 壮火食气,少火生气 ,且肝体阴而用阳,肝阴易损易虚。故温补肝阳,尤应注意温而不燥。教师少用肉桂,而尤喜淫羊藿。肉桂味甘而辛,且大热偏燥,主入肾、脾、心、肝经;而淫羊藿味辛且甘,且主入归肝、肾经,其性温而不燥,且有雄

7、性激素样的作用,其成效强于蛤蚧和海马。因而对于肝阳虚引起的男子阴囊清冷,女子月经不调可配艾叶尤宜。秦伯未以为 这类药物除散肝寒外,还能加强肝用缺乏 。其他如菟丝子、杜仲可以选用。善用黄芪。肝气、肝阳并非常有余,故不可一味克伐。清 张锡纯于(医学衷中参西录中谈到:调补肝气,非黄芪莫属。肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温味微甘而上升,能补气兼能升气,以之补肝原有同气相求之妙用,可解肝气虚弱难以升发之苦,以助肝升发。芍药配甘草,酸甘化阴,养肝血,教师还常酌情参加五味子、枸杞子以柔肝体,使阳得阴助生化无穷。3 典型病例3.1 怕冷.文某,女,54岁患者以 间断性心前区疼痛、怕冷27年,加重3

8、年 主诉入院。患者间断性心前区闷胀疼痛,有时有左肩臂放射痛,多数35min,偶可达30min,伴有胸闷、气短,服用硝酸甘油可缓解,曾在外院诊断为 冠心病 。近3年来心前区疼痛发作频繁伴有怕冷进行性加重,来诊时虽已是初夏,仍着厚棉衣。曾在院外多处就诊,均诊为 肾阳虚 给予补阳药物,服用后均出现口舌生疮。平素性情急躁,伴有口干,睡眠浅而多梦、纳差,无消瘦,舌暗红苔薄黄,脉沉细。入院后行(汉密尔顿抑郁量表前17项评分4分。甲状腺功能检查正常。心电图示:ST-T改变。诊断为冠心病,高血压病1级(高危)。中医辨证为肝阳虚兼有郁热,给予逍遥散加减,详细如下:柴胡、丹皮、栀子、淫羊藿、生地各12g,当归、茯

9、苓、生牡蛎各15g,白芍、炒白术、五味子各9g,生甘草、薄荷(后下)6g,生黄芪30g,丹参24g,6剂,水煎取汁200mL,早晚分服,1d1剂。服药6剂后,怕冷减轻,未再出现心前区疼痛,继以上方20余剂,诸症消失,痊愈出院。按:当前研究以为冠心病患者易出现抑郁症或抑郁状态。而中医学以为抑郁症多与肝失疏泄,气机郁滞等有关。故临床有用逍遥散治疗冠心病合并抑郁症的报道,治疗后冠心病患者心绞痛、胸闷、心悸、气短等异常感觉和状态的发作均明显减少16-19。此例患者并未出现明显的肝用(气阳)缺乏,疏泄无力,引起情志抑郁的抑郁症核心异常感觉和状态群;而以阳虚表现为著,表现为疲倦乏力、四肢不温、怕冷。本案以

10、逍遥散方治疗后,患者心前区疼痛异常感觉和状态伴随怕冷异常感觉和状态消失。(明医杂著 医论 肝为心之母,肝气通则心气和 。肝阳馁弱,肝失疏泄, 母病及子 ,上则影响到心。本例怕冷同时伴有性急,口干,舌红苔黄,内兼郁热之象,肝气久郁化火之故。故他医以温脾肾无效,而以温肝阳起沉疴,显示了肝阳虚不同于脾肾阳虚的独特性。3.2 手足厥冷、夜尿频数吴某,女,34岁,以 手足厥冷、夜尿频数4年,加重1周 主诉来诊。4年前出现手足厥冷、夜尿频数,曾服用 补肾阳 之中药,异常感觉和状态时轻时重。近1周来,因新换工作,精神压力大,白天排尿正常,但夜尿频数加重,每夜20多遍,我院肾内科门诊行尿常规正常,给予银花泌炎

11、灵并自服金匮肾气丸1周,异常感觉和状态无缓解。伴有烦躁,情绪低落,失眠,乏力,月经后期10天,小腹冷痛,无口干,无尿急、尿痛,无腰膝酸软,无眼睑水肿,无双下肢水肿,二便可,纳可,舌暗红苔白,脉弦细,左关脉虚弱,重取无力。西医诊断为女性尿道综合征。中医辨证为肝阳虚兼有郁热,以逍遥散加减,处方如下:柴胡,当归、白芍、白术、茯苓、生甘草、苦参、薄荷(后下)6g,生姜、丹皮各12g,淫羊藿9g,生黄芪、蒲公英各30g,生牡蛎15g,7剂,水煎取汁200mL,早晚分服。二诊时诉,服药2剂后,尿频、怕冷明显减轻,来诊时每夜起夜12次,烦躁减轻,已行经,量不多,色暗红,舌质淡暗红苔薄白,脉弦细,左关脉虚弱,

12、重取无力。上方去丹皮,淫羊藿加为12g,继续服用14剂,患者不适异常感觉和状态基本消失。按:尿道综合征是女性常见的一组下面尿路刺激异常感觉和状态为主的症候群,多发生于中青年妇女。当前中医以为本病与肾虚、气虚、气郁、湿热有关。一般来讲,夜尿频数多与肾阳缺乏有关。夜间阴进阳退,肾阳更虚,肾的气化功能愈加减弱,而致夜尿频数。本案患者此番夜尿频因于情志加重,有肝失疏泄,情志不遂、月事不调的异常感觉和状态,同时肝经循行部位的阳气缺乏症候明显:手足厥寒,小腹坠胀冷痛。诊其脉左关脉虚弱,重取无力,肝行气于左,左手关脉应之,故此脉为肝气虚弱之候。此案夜尿频以温肾、清利湿热不效。概因肝主疏泄,全赖肝气(阳)的调

13、节气机,升降出入。肝阳虚疏泄无力,影响津液的正常运行,是以逍遥散方和肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,温补肝阳而效。以下为参考文献1杨波.浅论肝阳虚证J.实用中医内科杂志,1997,11(1):14-15.2庄丽,廖铦.肝阳虚证临床辨治探析J.上海中医药杂志,2018,43(7):53-54.3陈寿元.肝阳虚证初探J.江苏中医药,2003,24(10):9-11.4吴小明,李如辉.试论肝阳虚证确实立J.中医药临床杂志,2004,16(3):198-199,196.5李清峰.试论肝阳虚证J.河南中医,2004,24(4):3-4.6陈士洲.浅谈肝阳虚J.山东中医杂志,1988,7(4):6.7张永

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